肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是以来自身体各部位的栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。有研究表明，未得到及时治疗的PE，其死亡率可达20%～30%[1]。急性突发性PE 是心脏骤停的潜在可逆原因，据WTO 报道，急性突发性PE 死亡率可高达95%[2]。PE 的大部分血栓来自下肢近端静脉，但其临床表现多变且通常无特异性，轻则无症状，重则休克或猝死[3]。研究发现，PE 最常见的危险因素分别是下肢静脉曲张、血栓形成、充血性心力衰竭、缺血性脑卒中、长期卧床、外科手术、慢性阻塞性肺疾病、下肢/骨盆骨折、恶性肿瘤[4]。因此精准、有针对性地评估疑似PE 患者，从而快速做出诊断并给予治疗，以减少相关并发症和死亡，显得至关重要。手术、创伤麻醉导致静脉扩张，使静脉回流减慢，手术过程中长时间的肢体制动也使静脉回流受阻而淤积，手术应用止血药物使凝血功能增强，且术前禁食、禁饮，容易诱发下肢深静脉血栓形成。据报道食管癌（也称食道癌）的发病率和死亡率居世界第一，食管癌根治术的手术范围大，手术时间久，易引起血栓等并发症，术后并发PE，由于发作时较为突然，因此救治成功率较低[4]。2019年6月18日，浙江大学医学院附属第一医院综合监护室收治了1例食管癌手术后并发肺动脉栓塞的患者，经积极救治及护理，患者康复，现报道如下。

患者男，56 岁，因进食哽咽感1月，查胃镜提示食管占位，拟“食管癌”收治于浙江大学医学院附属第一医院。入院后完善相关检查，于2019年6月18日全麻下行食管癌根治术+胃代食管术+肠粘连松解术+空肠造瘘术，术后转入综合监护室，入科时，麻醉未醒，体温36.9℃，心率65 次/min，窦性节律，血压98/56 mmHg，血氧饱和度96%，气管插管机械通气，入科后予对症治疗。2019年6月19日，患者出现血氧饱和度下降至92%，查血气分析，氧合指数约200 mmHg，床边紧急胸部摄片示无气胸，但患者心率快，节律为快速率房颤，心率最快达160 次/min，中心静脉压14～16 cmH2O。2019年6月20日，再次行床边胸部摄片示右肺气胸，且动脉血压低至80/50 mmHg，遵医嘱予重酒石酸去甲肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，规格：2 mg/支，生产批号200306）和特利加压素（深圳市翰宇药业有限公司，规格：1 mg/支，生产批号200505）维持血压平均压（65～70 mmHg）。肺动脉CTA示：左右肺动脉均有栓塞，栓塞位于两肺分支。复查四肢血管B 超提示双下肢肌间静脉血栓，凝血功能+D2-聚体结果显示，D-二聚体11 628 μg/L，予低分子肝素钠抗凝治疗。2019年6月23日，患者循环较前平稳，在未使用血管活性药物的基础上血压维持在平均压＞65 mmHg，呼吸机改压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）模式，通气13 h 后，氧合指数约330 mmHg。6月25日翻身后出现血氧饱和度下降，最低至88%，心率130 次/min，血压85/42 mmHg，中心静脉压5～7 cmH2O，考虑出现小面积PE，予充分镇静镇痛，呼吸机改为压力控制（pressure control venti lation，PC）模式，调氧浓度调至60%。2019年6月26日，患者呼吸情况进一步恶化，氧浓度增加至80%，呼吸机压力支持由15 cmH2O 调至20 cmH2O，血氧饱和度维持在90%～95%，复查血D-二聚体7687 μg/L，加用华法林钠片（葛兰素史克有限公司，规格：3 mg/片，生产批号200603）抗凝治疗。2019年6月27日，局麻下行下腔静脉滤器植入术，术后当天，氧浓度由80%减至70%，D-二聚体7687 μg/L。2019年6月28日患者循环、呼吸逐渐平稳，停用血管活性药物，氧浓度由70%减至30%。2019年7月1日患者神志转清，呼吸机改PSV 模式锻炼后脱机拔管，改经鼻高流量吸氧。2019年7月3日患者转科至肿瘤外科。2019年7月9日患者基本康复并出院。2019年7月16日随访，患者恢复佳。

密切观察患者体温、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化；观察患者神志及面色，有无呼吸费力及发绀，有无呼吸困难、胸痛、咯血等情况出现，一旦出现呼吸费力，指氧饱和度下降应警惕PE 的发生。及时发现病情变化，汇报医生，立即采取对症措施。当患者病情变化时，协助医生及时筛查（床边心超），遵医嘱做好溶栓及置入下肢静脉滤器的术前准备。高危人群q 8 h 监测腿围，管床护士用皮尺测量髌骨上缘以上15 cm 和髌骨下缘以下10 cm 的双下肢周径，用记号笔标记位置，记录测量数据，每班对照核查。患者使用血管活性药物时，随时观察心率及血压的变化，及时调整血管活性药物剂量。同时注意四肢保暖，观察尿量，监测末梢循环及肾血流量灌注情况。一旦确诊PE，每班将信息进行交接，禁止拍背，要求绝对卧床休息，关注患者氧合指数的变化及主诉需求，禁忌按摩、挤压、热敷患者下肢，防止血栓脱落[5]。根据医嘱送检血气分析，及时调整呼吸机参数，动态观察患者气管插管的外露刻度，查看胸片，观察患者气管插管的位置，防止导管插入过深。有效固定导管，防止滑入一侧支气管，影响肺通气功能[6]。

患者使用血管活性药重酒石酸去甲肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，规格：2 mg/支，生产批号200306），特利加压素（深圳市翰宇药业有限公司，规格：1 mg/支，生产批号200505）等，密切观察心率血压变化及药物的不良反应。患者在治疗期间使用抗凝药物如低分子肝素钙等，应掌握抗凝禁忌证，按医嘱正确、及时给予，监测疗效及不良反应。密切观察患者有无出血倾向，皮肤有无出血点，气道分泌物是否是血性的，有无咯血，呕血，牙龈出血，血尿，敷料渗血，胸液量等情况，更要观察患者意识变化，发现瞳孔变化及头晕呕吐等现象应立即报告医生，防止脑出血的发生。正确抽血制作标本，监测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及国际标准化比率（international normalized ratio，INR）值，治疗期间尽量避免各种肌肉注射及不必要的静脉穿刺，防止皮下出血或渗血；护理过程中动作轻柔，以免溶栓或抗凝过程中局部出血。皮下注射低分子肝素钙时，每次轮换位置，注射前观察患者注射部位有无皮下硬结，有无皮下瘀斑等[7]。鼻饲或口服华法林时，应注意前后用药，防止药物拮抗，保持药物良好的治疗效果。

食管癌手术切口大，对患者机体损伤大，且术后疼痛是最明显的一个临床特征[8]。患者发生PE 后引起胸痛，术后手术切口的疼痛以及有创呼吸机辅助治疗的不适感引起患者表现痛苦面貌，给予患者使用相应的镇痛镇静剂，应密切观察疼痛的原因、性质、部位、程度以及是否有咳嗽加剧等现象以及发生的原因，汇报医生给予相应处理，及时评估患者疼痛有无减轻或好转。除了药物止痛外，护理人员还应教会患者分散疼痛的方法，比如转移注意力、调节呼吸及适当的体位变化。对于患者发病初期的那种呼吸窘迫及濒死感，予以积极的心理疏导及支持，做好解释工作，说话轻柔，减轻患者的焦虑、恐惧情绪，使患者保持心情愉悦；采取舒适的被迫体位，调节适宜的灯光，减少噪音，创造良好舒适的环境。患者气管插管期间，使用非语言沟通，如卡片、写字板等方式，耐心听患者的主诉与要求，并及时帮助解决。良好的心理护理干预有助于患者积极主动配合治疗，对未来充满信心。增加家属的介入，获得家庭支持，不在患者面前谈论病情，给予鼓励和安慰，增加疾病康复的信心。

食管癌术后创伤大，开胸后切口疼痛，造成患者术后恐惧咳嗽，导致肺部分泌物排出不畅，造成肺功能损害和肺不张等，因此，呼吸道干预是预防术后并发症的关键措施。人工气道建立将患者的气道湿化、咳嗽能力造成损害，导致呼吸道分泌物干结堵管，影响患者的预后[9]。人工气道的护理主要包括导管评估、固定、保持通畅、防止误吸。每4 小时评估气管导管的距门齿的位置，使用双交叉的丝绸胶布“X”或“Y”固定，保持导管居中。吸痰时保持气道通畅的一项必要操作，吸痰应按需吸痰，每次评估痰液的性状、量、颜色及咳嗽反射。如患者呼吸频率增快，心率增快，指氧饱和度下降可先排除患者有无痰液潴留，也可观察呼吸机的峰压报警及流量-时间曲线变化。吸痰操作严格无菌操作，每次吸痰前后给予纯氧吸入2 min 且每次吸痰时间不宜超过15 s。每4 小时及做口腔护理时监测气囊压力，维持气囊压力25～30 cmH2O[10]。因患者使用的有声门下低负压吸引的气管导管，每2 小时回抽声门下分泌物，防止误吸。为减少呼吸管理的脱开，使用一次性一体式的湿化罐，维持气道近端温度37℃左右，温度过高会导致喉痉挛，降低纤毛摆动功能，>40℃会导致气道烧伤出现高热反应[11]。

HFNC 是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定温度（31～37℃）、湿度计吸入氧浓度（21%～100%）的高流量（8～100 L/min）吸入气体的方法[12]。经鼻高流量会产生持续的正压冲刷上呼吸道解剖死腔对鼻腔进行冲刷作用，提供呼吸末正压，且能维持粘液纤毛清除系统功能，有助于患者稀释痰液和促进排痰，帮助修复和维持人体呼吸道上皮细胞及纤毛的结构和功能，提高患者的舒适度，且HFNC 更能改善患者拔管后的低氧血症，侧进患者舒适度和耐受性[13]。使用之前选择小于鼻孔内径50%的鼻导管，严密监测患者的呼吸频率、血氧饱和度，根据患者血气分析结果观察患者的氧疗效果。观察耳朵、鼻翼、嘴唇上方的皮肤，局部的皮肤使用无黏胶的多安服敷料保护，防止压力性损伤。妥善固定鼻塞导管，系带应松紧适宜，保持导管的使用的有效性。注意及时添加灭菌蒸馏水，防止湿化不足。

一项对来自Premier Healthcare Database 的管理数据的回顾性队列研究，在接受抗凝治疗的复发性PE 患者中，早期使用腔静脉滤器（IVC）过滤器，死亡率从39.3%下降至3.0%[14]。下腔静脉滤器植入（inferior vena cava filter，IVCF）是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。IVCF 可预防肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）的发生，使PTE 的发生率由60%～70%降至0.9%～5.0%[15]。有研究提出[16]，对植入下腔静脉过滤器的下肢深静脉血栓患者加强护理，能有效促进其健康恢复，该患者术后手术部位沙袋加压6 h，制动24 h。护士严密观察穿刺点有无出血、血肿等，穿刺部分敷料清洁、干燥。关注远端动脉搏动、皮肤颜色、皮温。保护患肢免受压迫，以免造成血栓脱落。观察患者缠绕绷带处松紧程度及敷料处是否有血液渗出情况。定时测量并记录患者的生命体征，患者可能出现自发性出血现象，应密切观察患者皮肤颜色、患肢肿胀程度（监测腿围）以及穿刺部位有无渗血等。患肢置入后抬高10°～15°，12 h 鼓励患者自主活动，行踝关节屈伸运动，促进静脉回流。定期复查腹部平片，筛查滤网有无血栓闭塞、移位、脱落，警惕下腔静脉穿孔。观察患者并发症有无滤器捕获导致下腔静脉血栓形成 [17]，空气栓塞，感染所致的血栓或穿刺等。如患者出现咳嗽、胸闷、胸痛、咯血等症状，及时报告医生，全面做好抢救准备。

食管癌患者常因进食或肿瘤消耗导致不同程度的营养不良及免疫力低下。食管癌术后早期给予肠内营养支持对患者的身体恢复及提高患者机体免疫力及抵抗力是很有必要的，防止患者代谢紊乱，减少感染的发生及吻合口瘘等并发症[18]。一般术后带入空肠营养管，管饲过程注意观察胃肠减压的颜色、性状、量的变化，保证引流通畅。妥善固定喂养导管，管饲时患者床头抬高30°。一般循序渐进，从稀到稠，从小到多，刚开始使用5%葡萄糖管饲，患者管饲过程中观察患者有无肠内营养不耐受等情况，如恶心、呕吐、误吸、腹泻等不良反应，则增加喂养量或更换高热卡营养液。管饲过程中，严格控制输注速度，低速度开始，速度太快容易造成腹胀腹痛，增加吻合口瘘发生的危险[19]。倾听患者的主诉，如遇不适，及时采取针对性措施。若对乳糖不耐受应改用无乳糖配方营养制剂[20]。空肠管饲过程中，使用30 mL 温开水每4 小时冲洗1次，防止营养液残留而导致的管路堵塞。若鼻饲助胃肠动力的药物，因充分温开水冲洗干净管路后，逐一进行口服药的管饲[21]。

患者术后气管插管机械通气，由于禁食，口腔会出现异味或不适感，每4 小时行口腔护理，必要时使用氯己定或者碳酸氢钠漱口液等进行口腔护理，保持口腔清醒无异味。拔除气管插管后，由于缺乏口腔对食物的刺激，导致口腔和舌发干，也应每4 小时给予患者温开水漱口，必要时协助刷牙，增加患者的舒适度[22]。患者卧床期间保持床单位整洁干燥，患者有汗液等分泌物时，及时更换污染衣物，经鼻置管关注器械相关皮肤损伤，防止经鼻导管长期受压产生的局部皮肤破损。卧床期间，使用防压疮床垫，每2 小时左右轻柔翻身，必要时使用防压力性损伤的敷料，保护骨隆突处皮肤[23]。患者术后带出胸腔引流管、腹腔引流管、鼻胃管、导尿管等导管，无菌操作更换引流袋，妥善固定，防止非计划性拔管。患者在ICU 住院期间未发生非计划性拔管。

医生采用Caprini 量表及wells 评分对患者进行风险评估的基础上采用恰当的预防措施[24]。一般预防：对于具备危险因素的患者，应向患者及家属进行相关知识健康宣教；鼓励患者早期的主动与被动活动，长期卧床者应经常变换体位，应教会患者收缩腿部肌肉的方法以及肢体按摩的方式，术后应尽早活动，促进静脉血液回流，预防下肢静脉血栓形成[25]。积极排查有无深静脉血栓形成的可能：护士每班检查并记录下肢有无肿胀、疼痛、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增粗、压痛、皮肤温度升高等深静脉血栓形成症状，并做好下肢周径测量。测髌骨上缘以上15 cm、髌骨下缘以下10 cm 周径，两腿做对比，周径相差2 cm以上有临床意义，有助于及时发现深静脉血栓[26]。必要时进行B 超筛查。物理预防：如弹力袜、足底静脉泵、下肢间隙气体加压装置、下肢功能锻炼器等均对预防下肢深静脉血栓有一定的作用。若患者无出血风险，则可使用药物预防，药物预防过程中，关注患者的血色素变化，关注患者有无瞳孔、皮肤黏膜、引流液、渗血渗液等部位的出血，关注注射部位有无血肿、硬结等，应轮换更换注射部位。

本文旨在分析食管癌或者的围术期护理观察要点，临床应严密监测、及早发现、及早报告医生处理，以降低肺梗塞的死亡率。护理人员应熟悉VTE 的评估及预防策略，掌握PE 的症状识别及急救流程，是挽救患者生命的重要手段。

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Nursing experience of pulmonary embolism after successful treatment of 1 case of esophageal cancer

JIANG Yue
Department of General Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Zhejiang Province,Hangzhou 310003,China

[Abstract]This paper summarized the nursing experience of a patient with pulmonary embolism after successful treatment of esophageal cancer,including early identification and nursing points.Based on the monitoring of the patient′s vital signs and observation of the patient′s condition,timely implementation of targeted and effective intervention measures,such as medication management,pain management and psychological intervention,effective airway management,nasal high-flow oxygen therapy nursing,nursing after implantation of lower vena cava filter,nutritional care and preventive measures.After timely treatment,precise treatment and careful nursing,the patient recovered well.After 16 days in intensive care ward,the patient was successfully transferred to the general ward for further treatment.After 6 days,the patient was discharged smoothly.

[Key words]Esophageal cancer;Pulmonary embolism;Airway management;Early rehabilitation;Nursing

[作者简介]江月（1985-），女，浙江桐庐人，本科，护师，研究方向：重症临床护理

（收稿日期：2020-06-16）