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神经病学是临床医学的重要组成方面，不仅涉及解剖、病理、病理生理等基础医学内容，更需要进一步的定位、定性诊断[1]，故对于在神经内科进行住院医师规范化培训（以下简称“规培”）的住院医师来说，不仅缺少临床实践，且要将之前所学的各个基础学科自行进行综合应用，来解决实际临床问题，是一项艰巨的挑战。只有在培养规培医师良好的临床思维和逻辑思维的前提下，才能更好地掌握神经病学的相关知识。要训练临床思维能力和逻辑思维，与患者充分的沟通、交流是必要前提，其目的是准确采集病史、完成体格检查和相关辅助检查，综合运用涉及到的相关医学知识，再进行分析和逻辑推理，最后形成个体化的诊断和治疗方案，这是一位合格的临床医师应当且必须具备的能力[2-3]，同时，也是规培的目的所在。为了完成这一目标，规培医师自身的努力必不可少，而且高效的教学方法也是必须的，使其在有限的培训时间内临床思维能力获得较大提升[4]。国内外众多学者针对神经内科教学的特殊性，尝试了各种不同的教学方法，并对其进行了研究，其中CBL 教学法就是其中之一。CBL 教学法是Case Study Based Learning 的简称，是一种新型的小组讨论式教学，已有尝试将其应用于高等医学教学中。本文以神经内科临床教学中基于CBL的单病种教学查房为例，阐明该教学法的优点及不足，目的在于改善现有教学模式，指导规培医师的教学，以便取得良好的授课效果，现报道如下。

1 CBL 教学法

CBL 教学法的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学。以提高学习的主动性，培养创新能力，提升运用知识解决实际问题的能力为目的[2]。在该模式中，以协作式教学方法，将规培医师的“被动学习”转变为“主动学习”，通过与小组内其他规培医师合作，尝试将学习内容用于解决实际问题，培养学生的临床思维，这在临床医学实践中具有重大的意义。CBL 教学法对于参与的带教老师和团队内的规培医师均有不同的要求。针对带教老师，其重在强调充分挖掘团队内学生潜力，针对具体病例，组织讨论，让每一位规培医师均有充分发表自己观点、提出疑问、展示自己的机会，使团队内每一位成员均能从讨论中获利，无形中促使学生自觉制定学习计划，循序渐进地加强临床思维的培养[5-6]。CBL 教学法对于接受规范化培训的住院医师，则需要充分展现出自己的主动性，针对具体的病例主动查阅资料，并在小组讨论中不断思考，提出问题，以获得答案，培养出独立、正确的临床思维能力。因此，CBL 教学法通过带教老师掌控教学方向，不仅使教学内容紧紧围绕教学主题展开，还能鼓励规培医师主动学习，逐渐培养出正确分析、解决临床实际问题的能力，适合临床神经病学的教学过程。

2 单病种教学查房

单病种教学查房是临床带教中常见的一种教学方式，已经在我国医学生培养上经过了长时间的实践，积累了较多的经验，是一种有效的、有针对性的了解临床疾病的教学方式，是规培住院医师和其他各级医师在带教老师带领下，在实践中对某一病例进行医学知识应用，以解决患者医学问题为目的的一项重要的临床教学活动[7-8]，其目的是加强各级医师的临床实践能力[9]。就目前按照规培的教学计划安排在神经内科进行规范化培训的住院医师来说，时间通常为2～3 个月，而神经病学病种多、病情复杂，在短期内全面掌握十分困难，对于带教老师来说，如何在基础知识与临床实践中架起桥梁，在有限的时间内提高住院规培医师的临床思维能力，成为至关重要的问题[10]。单病种教学查房不仅能使规培医师快速熟悉临床工作程序，还能对神经内科的常见病、多发病各个击破，完成神经内科的临床疾病种类的积累，较好地解决上述问题[11]。

3 基于CBL的单病种教学查房的实施过程

3.1 课前带教老师准备

3.1.1 病例准备根据住院医师规培结业考核要求，选择一个恰当的病例，且需要满足目前在本科室住院中、病情许可且自愿配合医师查房的条件的病例，其临床表现应具有特征性，临床资料完善，且诊疗过程记录较为详细、准确。进行教学查房前，带教老师应与患者及其家属积极沟通，得到其理解与配合。

3.1.2 教案准备首先需明确教学对象为规培医师，其具有一定的特殊性，即已经完成本科临床实习，对疾病有一定认识，但不深入及系统，所以在准备教案时，需结合大纲，针对教学目标，围绕教学内容，按照CBL教学法，预先设计具体操作步骤。

3.1.3 准备PPT 其目的在于在病例讨论后，总结展示教学目标、重点及难点，强化需要掌握的内容，并强调对患者的人文关怀。在准备PPT 时，篇幅不宜过长，内容为总结性质，故应具有高度概括性及条理性，以指导规培医师在今后的具体临床工作中，能按照该资料条理性地进行临床思维，达到举一反三的作用。

3.1.4 教学查房工具准备包括血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒等临床问诊及查体常规需要的物品。

3.2 分组准备

按照科室内规培住院医师的人数情况进行分组，每组应≥4 名学生，其中1 名为组长，负责组织协调组内学习和与带教老师的沟通联系。教学查房前，由带教老师提前告知小组长本次教学查房的疾病名称，以小组为单位，组长及组织成员于教学查房前，应自行查阅该疾病的相关资料，对该病例的病因、可能的发病机制、病理改变、临床表现、相关辅助检查、考虑诊断及需要与之进行鉴别的疾病、治疗等互相讨论、交流，组内规培医师根据讨论结果，自行进行总结，以便在教学查房后的讨论中进行讨论发言。

3.3 教学查房内容

第一阶段，病史询问（时间20～30 min）：病房中，带教老师向患者问候并取得患者配合后，向患者询问病史，要求规培医师在带教老师询问病史的同时，做简要记录，询问完毕后，由规培医师对病史进行简要概括，再由带教老师进行补充和修正，使规培医师能够简要、抓住重点地了解病史，以便为后续的正确入院诊断打下基础，训练规培医师的临床思维能力和逻辑能力。

第二阶段，临床诊疗流程熟悉（时间20～30 min）：由组内推选1 名规培医师，对患者进行详细地问诊、查体，解读重要辅助检查结果，由此进行入院诊断和鉴别诊断。然后，带教教师需详细分析该名规培医师在问诊、查体及诊断推理过程中存在的问题，指出其不足及提出建议，并进行正确示范。同时，对诊断该疾病具有重要线索的阳性体征与阴性体征进行进一步的说明及演示，为进一步的临床诊断做好铺垫。

第三阶段，临床思维的训练（时间30～35 min）：在示教室中，首先规培医师要在组内经过自主讨论，分析上述具体病例的病史、查体结果及辅助检查结果，推理做出相应的诊断，并进行鉴别诊断及诊疗计划。然后带教老师协助规培医师研究分析患者的病情，进一步提出解决方案。最后对组内成员情况进行总结和评价，再使用教学查房前准备好的PPT 进行该病种的内容概括及复习。通过该过程，可以培养规培医师独立诊治疾病的临床思维能力，并可进一步扩展引出一些国内外相关领域的新研究、新进展，以提升其学习兴趣。

4 基于CBL的单病种教学查房的优点与不足

目前，我国已有教学医院将CBL 教学法应用于各临床教学中，取得了良好的效果[12]。李红月等[13]将CBL 与TBL 教学法联合应用于高职临床医学专业药理学的教学，试验组学生期末考试、实验操作及社会实践成绩均明显高于对照组。贺明庆等[14]将CBL 和PBL 教学法的联合运用于内科学教学中，可有效提高学生理论知识、临床技能和病例分析能力。殷佳等[15]在《微生物学检验》教学中采用CBL 教学方法，在课程结束后采用闭卷考试和问卷调查教学满意度方式进行教学效果评价，其中80%以上学生对CBL 教学法满意，CBL 教学法的教学效果较传统教学法更具优势。已有学者将基于CBL 的教学查房结合医学影像存储与通讯系统（PACS）对医师影像诊断能力培养的价值进行研究，发现进行CBL 教学查房后，培训医师报告质量评分提高，应用PACS 进行CBL 教学查房是培养影像科医师诊断能力的有效方法[16]。基于CBL 的教学法在神经内科的教学中也广泛开展。姚本海等[17]将PBL 联合CBL 应用于神经内科医师见习中，能提高神经病学学习效率、帮助理解复习，极大地调动学生学习神经病学的兴趣，更好地掌握神经病学知识。金硕果等[18]研究发现在神经内科的临床教学中，CBL可以提高学习效率，提高对知识点的把握，培养自学能力，提高临床实践考核能力。但在实际教学过程中，基于CBL的单病种教学查房，涉及到规培医师的分组，组内各医师的知识掌握程度不同，能力不等，在每一步的环节中，能力较强的规培医生可能分析及总结知识点能力更强，能在相对固定的查房时间段，掌握更多的临床分析技巧及思维，可能存在各规培医师学习效果参差不齐的现象；带教时由于学时时间限制，不能让每一个人充分展示自己的能力；带教老师准备工作量加大，不但要完成自身的临床工作，还需要花费大量时间进行备课及病例选择及后续的讨论总结，可能加重带教老师的工作负担等。

5 小结

住院医师在接受规培时需要承担繁琐的临床工作，通过重复劳动仅能机械式训练临床基本技能的熟练程度，无法激发规培医师的自主学习兴趣，难于培养出独立、正确的临床思维能力[19-22]。基于CBL的单病种教学查房，通过带教老师与规培医师间、小组内各规培医师间的交流讨论，既能展现出诊治过程中存在的偏差、错误的临床思维，也包含着循序渐进、深入的分析，通过逻辑推理，不断修正诊断，最后完成正确诊疗过程。由于这种讨论是基于真实病例，所以更具有实用性，使不同层次水平的规培医生临床思维能力均获得提升，极大的提高规培的住院医师对神经内科疾病的临床诊治水平。

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