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我国是全球结核病高负担国家，虽然总体发病率呈下降趋势，但由于人口基数大，人群感染率高，结核病患者数量仍较多。近年学校结核病疫情倍受社会关注，是结核病防控的一项重点工作。由于学生的高强度学习压力、且自身免疫功能尚不健全、卡介苗的保护效力下降等因素，感染结核菌后更容易发生结核病。校园内人群密集，一旦有传染源引入，容易发生聚集性和暴发疫情，因此学生是结核病发病的重点人群之一。根据《学校卫生工作条例》[1]《中小学生健康体检管理办法》[2]和《学校结核病防控工作规范（2017 版）》[3]中的要求，对初中、高中及大学入学新生进行结核病筛查。2019年阜新市教育与卫生行政部门积极筹措本级政府财政支持，对全市9 所市教委直属的高中（含初中部）、职业学校、特殊学校新生开展了免费、自愿筛查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取阜新市教委直属学校9 所，其中普通高中5 所（市实验中学、市高级中学、海州高级中学、第二高级中学、市蒙古族中学）、职业学校（高职、中职）3所（第一职专、第二职专、阜新市卫生学校）、特殊学校1 所（阜新市盲聋职业学校）。9 所学校共3997 名学生，全部为2019 级入学新生。

1.2 方法

采取整群抽样原则，制定《2019年阜新市新生入学结核病筛查技术方案》，对市教委直属9 所不同类型学校所有的新入学学生进行问卷调查，自愿且符合筛查条件的进行结核菌素试验（PPD 试验）和胸片拍摄。问卷内容包括学校基本情况和学生个人信息，结核病相关症状的筛查，如咳嗽、咳痰是否大于两周，是否有低烧、乏力等结核病症状，同意筛查且排除禁忌症的学生签署知情同意书；PPD 试验所用试剂为成都生物制品研究所生产，批号为20180615。用75%酒精消毒后，于受试者前臂中下1/3 处皮内注射1 mL PPD 试剂，72 h 后组织专家观察结果，根据硬结的横、纵直径，计算出硬结平均直径（以mm 为单位）后登记。

1.3 判定标准

PPD 试验用0.9%氯化钠溶液稀释，于前臂掌侧中下1/3 处皮内注射0.1 mL（5 U），注射后72 h 观察结果，用卡尺测量硬结纵横直接，硬结平均直径=（横径+纵径）/2。皮肤硬结平均直径＜5 mm 或无反应者为阴性；5 mm≤硬结直径＜15 mm 为一般阳性反应；硬结直径≥15 mm 或有水泡、坏死等为强阳性反应。胸部X 线检查：有肺结核可疑症状者或PPD 试验结果强阳性者进行拍摄胸片。胸部X 线检查异常者到结核病定点医院进行痰涂片抗酸杆菌检查，同时，由临床专家按照肺结核诊断标准（WS288-2017）[4]明确诊断。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验和Fisher 精确概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PPD 筛查情况

接受PPD 试验者共3867 名。普通高中、职业高中、特殊学校PPD 试验筛查率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），特殊职业学校筛查率最高，其次为普通高中。不同类型学校调查问卷有效回收率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同类型学校强阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），普通高中结核感染率最高，其次为特殊教育学校，最后为职业高中（表1）。

表1 不同类型学校PPD 试验筛查情况[n（%）]

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2.2 不同特征学生的PPD 强阳性率的比较

不同年龄新生的PPD 强阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同性别、地区、入学形式的新生PPD强阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 阜新市不同特征学生PPD 筛查结果的比较[n（%）]

2.3 PPD 强阳性学生处置情况

对9 所学校中244 例PPD 强阳性者行胸部正位片检查，发现1例陈旧性肺结核，未发现活动性肺结核患者。胸片正常后的学生由结核病定点医院下发预防性服药告知书，回收结果均拒绝接受预防性服药。PPD 强阳性率超过平均水平的学校有4 所，分别为实验中学、市高级中学、海州高级中学、蒙古族中学，PPD 强阳性率超过平均水平的班级30 个（表3）。定点医疗机构对224 例PPD 强阳性者未患结核病的学生发出3～6 个月后复查的通知，不同类型学校复查率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表3 新生入学PPD 筛查强阳性率超过平均水平的班级（n）

3 讨论

PPD 试验是世界卫生组织目前推荐使用的方法，当前多数国家均使用该方法来对儿童、少年和青少年结核菌素感染进行筛查[5]。近来研究显示，儿童和青少年感染潜伏性结核病的风险较高，中小学是较为理想的筛查青少年潜伏性结核病的重要阶段，入学体检发现的结核病患者以涂阴肺结核为主，临床症状不典型，如不时发现和控制传染源，有极大可能发生聚集性疫情甚至是突发公共卫生事件[6-8]。本研究结果显示，2019年阜新市9 所学校入学新生强阳性率高于徐青龙等[9]对山西农村寄宿制学校的调查结果，也高于姚勇军等[10]对银川不同类型学校新生结核病筛查结果，低于谢恬等[11]对石河子地区的报道结果。PPD试验强阳性者是结核病的高危人群[12]。有报道称PPD试验强阳性者结核病两年发病占90%～95%[13]。本研究对PPD 强阳性的学生及其监护人告知并建议预防性服药，但所有强阳性学生均拒绝预防性服药。预防性服药受学生甚至家长主观意愿、部门间协调合作等因素严重制约，其可行性并不高[14]，这无疑是学校结核病防控工作面临的一个重要问题，建议制定政策对新生筛查PPD 强阳性者进行评估，提高开展预防性服药的依从性。此外，还须加强对PPD 试验强阳性者的后续监测管理，这是学校结核病防控的重点，潜伏感染者一旦在校园内发病，既可能引发校园内聚集性疫情，也使结核病筛查早期发现潜在感染者的工作失去了意义。

表4 不同类型学校学生PPD 筛查强阳性者3～6 个月复查率

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本研究结果显示，普通高中新生PPD 筛查总体阳性率比职业高中、特殊学校高，参与调查的5 所普通高中，其中4 所为全市普通高中的重点高中，学生课业负担重、学习压力大，说明身体疲劳、免疫力下降的市实验中学、市高级中学、海州高级中学、市蒙古族中学的学生强阳性率高于学习压力小的职业高中、特殊类型学校。参与调查学生的PPD 强阳性率女生高于男生，差异有统计学意义（P＜0.05），可能随年龄的增长，女性身体素质较男性差，对结核菌更易感，与相关报道结果[15]一致。城市新生的PPD 试验强阳性率高于农村，差异有统计学意义（P＜0.05）。城市新生在学校的教学环境密集，参与调查学校的城市班型密度普遍高于农村学校，且课业负担重，与全市学校结核病疫情主要集中在城市高中的趋势是吻合的，本调查显示了入校城市新生的结核病潜伏感染率高于农村新生。走读生PPD 试验强阳性率高于寄宿生，差异有统计学意义（P＜0.05），与强阳性率高的学生集中在城市走读高中有关。PPD 筛查强阳性率高的4 所学校（实验中学、市高级中学、海州高级中学、市蒙古族中学）是历年全市结核病疫情高发学校，也是全市结核病聚集性疫情高风险学校，应予以重点管控。

由于本研究抽样年龄集中在高中年龄段，显示出不同年龄组PPD 试验强阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但有报道显示[16-17]，小学至大学新生PPD 试验强阳性率逐渐升高，高中新生总阳性率比初中新生高，说明随着年龄增长，自然感染机会增多。高中以下阶段因结核发病率相对较低，因此建议对初中寄宿新生入学结核病筛查可以采取通过看卡痕、询问可疑症状等方式开展，对于无卡痕及有结核病密切接触史的学生进一步采取PPD 试验。

综上所述，阜新市新生结核菌感染状况不容乐观，城市内重点高中的走读生、女生是此次调查的高危人群。全市在市直教育机构开展了入学新生的免费筛查，建议在私立高中和县级高中推广此项工作，纳入新生入学体检的必查项目，增加财政支持力度，广泛开展健康教育和社会动员，以提高早期筛查结核病的发现率。另外，PPD 试验反应强度与结核病发病存在明显的正相关[18]，本试验虽然没有筛查出活动性肺结核病例，但发现了244 名学生潜伏感染者，因此还须加强对PPD 试验强阳性者的后续监测管理，这是学校结核病防控的重点。本次筛查工作，学校已充分利用本次的筛查结果，建立了强阳性学生随访档案，追踪学生在1年内胸片复查结果，对强阳性率高于本次筛查平均水平的班级作为管控的重点，关注强阳性学生和强阳性率高的班级可能发生结核病疫情的风险，及时与家长建立联系，督促学生将胸片复查结果告知学校，及早发现潜伏感染者在学校发病的情况，防止结核病在学校暴发流行。

[参考文献]

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