Article Info

肛瘘是肛肠科常见病，发病率仅次于痔疮及肛裂，多发生于20～60 岁人群，男女比例约为2:1，肛周脓肿和肛瘘是疾病的不同阶段，大约30%～70%的脓肿同时伴有瘘管，肛周脓肿若未行根治，大约在数月或数年后有三分之一会进展为肛瘘[1-2]，肛瘘同时也是外科的疑难疾病，特别是高位肛瘘、复杂性肛瘘，对临床医生具有一定的挑战性。在治疗肛瘘的过程中，为追求根治切除过多病灶容易影响肛门括约功能，所以临床诊疗过程手术常常困惑于如何平衡肛门括约功能与病灶的去除。陈民藩教授是全国名老中医、享受国务院特殊津贴的专家，在其从事肛肠教研及临床工作的60 余年中，不断累积经验、丰富理论，对于各类肛肠疾病总结出了完整的思想体系，其中对于肛瘘的诊治具有很大特色，对肛瘘的诊疗及防治等方面均有独到的见解，现对陈教授的肛瘘诊疗经验进行分享。

1 病因病机

肛瘘，中医称为“肛漏”，是直肠肛管与体表相通的病理管道，以反复不愈的肛旁肿痛、溢脓、瘙痒为主要表现，有时还伴有神疲乏力、潮热盗汗、口干心烦等症状[3]。陈民藩教授认为肛漏在病因病机上多责于湿热下注，正如《疡科心得集》中说到：“盖肛门为足太阳膀胱经所主，是经为湿热所聚之腑，此处生痈，每由于酒色中伤，湿浊不化，气不流行者多。”[4]，这表明人常因为饮食不节等原因，致湿热内生，而湿性趋下，携热下注于直肠肛门，热盛肉腐而生肛痈，肛痈反复破溃不愈，继发形成了肛漏，火热之邪易致疮痈、湿性粘滞易生黏脓与肛漏的症状相符。因此，陈老对于肛漏多从湿热辨证，并对湿热型肛瘘的治疗进行了大量的研究创新及归纳总结。

2 治疗

陈民藩教授认为肛瘘的治疗应内治与外治并重，内治辨证，外治辨病。针对多数患者的湿热体质，陈老在二妙散的基础上加减，创造黄术合剂、清毒饮、清肛饮等效验方，有清热利湿、凉血解毒、消肿止痛等作用，常用到鬼针草、土茯苓、白鲜皮、牡丹皮、黄柏、地榆、白芷、黄芪等药物。同时陈老重视顾护脾胃之气，治疗湿热下注的药物性味多苦寒，苦寒则易伤胃，因此在清热利湿的同时常配伍白术、苍术等能够健脾益气的药物，使祛邪不忘扶正的思想贯穿始终。此为治疗大纲，但内治仍以辩证为主，若是虚寒的患者，则另方治疗。近年来，有系统评价显示口服中药对于促进肛瘘术后的创面愈合疗效确切，而研究中出现频率最高的也是白术、茯苓、薏苡仁、黄芪等能够补气健脾、清热利湿的药物[5]。外治多以辨病为主，不论术前或术后的肛瘘患者，多因局部炎症而苦于渗液、疼痛等症状，陈教授将中医药理论与现代医学研究相结合，研制出消炎生肌膏等药物，针对肛瘘患者的局部症状一并治之，在临床上效果显著并且广为传播。

肛瘘的根治仍以手术为主，陈民藩教授对肛瘘的手术提出“存体寡损”的思想，即注重对肛门形态的保护以及行精细的手术减少创伤。特别对于一些复杂的肛瘘，常有多次手术史，肛门功能差，括约肌损伤严重，应在术前做好肛门测压、MRI、CT 或超声等检查，对肛门功能形态、内口的位置、主管的走向、支管的分布有大致判断，其中MRI 是肛瘘术前评估最好的方法[6]。手术中应彻底清除感染严重的原发内口，而对于复杂的肛瘘，支管分布范围不定，深浅不一，术后易造成肛门严重的缺损，应更加注意保护好肛门功能[7]。

陈老认为对于肛门功能的保护，保护肛门形态比保护括约肌更有价值。肛门的主要功能是排泄粪便，而如何预防大便失禁，关键在如何正确地处理肛管直肠环，在此前提之下，对于肛门括约肌的适当破坏是不可避免的。虽然组织有较强的自愈能力，切断的括约肌会通过瘢痕的连接继续发挥作用，但仍应重视手术的精细操作，对于肛直肠环以下的肛门括约肌，做到更少地破坏与损伤。肛门形态和功能密不可分，若肛门形态破坏严重，如肛门的缺损、移位、畸形，则更易容导致肛门失禁、组织外翻及术后漏液、漏气的发生。在中医上，诚如《素问·五脏别论》云：魄门亦为五脏使，水谷不得久藏[8]，《类经四卷·藏象类》云：大肠与肺为表里，肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门[9]。魄门即肛门，通过启闭的方式排泄五脏糟粕与浊气，这受到五脏气机与神的调控。《类经》云：形者神之体，神者形之用[9]，强调形神一体的重要性，因此就肛门而言，若形态正常，则神有所居，肛门功能条畅，五脏气机亦得舒，可知肛门形态与功能的关系。

2.1 手术方式

术中如何更好地保护肛门功能，陈民藩教授认为对手术方式的选择以及手术的精细操作均是关键。陈老常选择切开术、切开挂线术、切挂留皮桥术、多挂线术、挂线旷置术、分期手术等方式治疗各类肛瘘，在临床上疗效显著，极大地减少了肛门功能损害，降低了并发症的发生。对于位置较浅的肛瘘，常选用切开术或切开留皮桥术；对于穿过肛直环以上位置较高的肛瘘，环以下切开，环以上多需要挂线处理；对于范围较大的复杂性肛瘘，切开过多支管对肛门组织形态损伤大，可以考虑旷置手术；对于年老体弱，耐受力差者可分期手术。陈老认为，肛肠手术的操作应细致入微，一方面，由于视野欠佳，对于术中出血的位置应及时、准确地止血，防止进一步影响手术视野而造成不必要的损伤；另一方面，肛瘘术中应仔细探查，做到秉轴持钧，不仅是避免错漏支管，对于原发内口的处理，应继续探查是否有上方残余的管道。

2.2 皮桥

芦亚峰等[10]对两组患者术后3 个月的肛管直肠压力进行比较，发现皮桥可有效保护肛门功能。因此除了内外括约肌的完整性，肛周皮肤的完整性也是肛门形态的一部分，它们都是影响肛门自制功能的重要因素[11]。陈民藩教授认为皮桥能够良好地保护肛门外形，将范围较大的切口分割为数个小切口，减少了创伤的面积，并且皮桥与两侧皮肤有相互作用的张力，对肛门形态起到一定的维持作用。陈老认为皮桥的设计不应过窄或过宽，最好为1～2 cm，下方的坏死组织应清除干净，对于术后换药，皮桥中间的引流条不宜填塞过紧，总体而言，应促使肉芽组织从内向外生长，避免上实下虚的假性愈合，另外，对于皮桥的挂线可以促进其下方引流通畅，在临床上使用也十分广泛[12]。

2.3 挂线

挂线术极大地保护了肛门的功能，若术中直接切断肛管直肠环，则肛门移位，肛直角消失，肛门失禁，而挂线使慢性切割和组织增生同时进行，又因为橡皮筋作为异物产生了局部的炎性黏连，进一步减少了肛门的骤然变形，另外挂线还有引流、止血及标志的作用。挂线术和保留括约肌术比较，具有更低的术后复发机率[13]。陈民藩教授认为挂线应注意橡皮的松紧度，太紧则组织损伤快，不益于保护肛门功能，太松则难以达到满意的切割效果，应控制橡皮在10～14 d 脱落最佳。另外，对于多个高位的瘘管，可采用多挂线术治疗，应注意在达到治疗效果的前提下，一条橡皮紧线，其余的适当松挂，防止同时脱落造成的肛直环骤然损伤，因此，松挂线对于马蹄形肛瘘和高位复杂肛瘘等都比较适用[14]。最后，应注意挂线的角度，橡皮最好与括约肌垂直悬挂，便于引流，陈民藩教授在此基础上改进了挂线的方式，即橡皮挂于瘘道顶点之上，直肠腔和橡皮、瘘道顶点的连线成45 度，这种方法和传统挂线比较，使瘘道顶端引流通畅，促进了伤口愈合[15]。

3 病案举隅

张某，男，31 岁，以“反复肛旁肿痛、溢脓2年，加剧7 d”为主诉于2019年11月6日入院。现病史：缘于肆食辛辣之品，2年前肛门后侧出现一肿块，大小约2 cm×3 cm，伴局部红肿热痛，无发热、恶寒等不适，自行口服消炎药（具体不详）后，症状未见明显改善，后肿块自行破溃，溢出少量淡黄色脓液，疼痛缓解，未予重视及系统治疗。此后肛旁肿痛反复发作，向肛旁左右两侧蔓延扩散，每于饮食辛辣厚味之品后加重。7 d 前，患者肛旁肿痛加剧，伴淡黄色分泌物溢出，肛周潮湿、瘙痒感明显，遂就诊于福建中医药大学附属人民医院肛肠科，拟以“高位复杂性肛瘘”收住入院。发病以来，精神可，纳可，寐欠安，二便调。入院症见：左侧肛旁肿痛、溢脓，脓色淡黄，量少。查体：生命征平稳，神清，精神可，舌红苔黄腻，脉弦滑，心肺腹查体无特殊。专科检查，视诊：肛缘尚平整，截石位3、9点肛缘外3 cm 各可见一溃口。指诊：食指经肛管通畅，括约肌松紧度可，触之左右两侧分别有条索状物通及齿线上2 cm 处，后侧肛管直肠环变硬，距肛门6 cm 以下未触及其他肿物，挤压两溃口，均有淡黄色脓液溢出。中医诊断：肛漏（湿热下注证）。西医诊断：高位复杂性肛瘘。具体治疗如下。

3.1 内治法

以清热利湿为治法，方以黄术合剂加减，具体方药如下：黄柏9 g，鬼针草15 g，丹皮10 g，白术10 g，苍术10 g，薏苡仁20 g，白鲜皮10 g，泽泻9 g，甘草3 g。

3.2 外治法

在全身麻醉下行高位复杂性肛瘘低位切开留皮桥高位挂线术，术后排便之后予中药熏洗剂坐浴，再辅以消炎生肌膏换药。中药熏洗剂具体药物组成如下：苦参15 g，白鲜皮10 g，明矾15 g，马齿苋15 g，蒲公英12 g，野菊花12 g。

患者经手术，中药内服、外用等处理，于1 周后出院，出院后每天换药及中药口服及坐浴治疗。4 周后复诊，患者肛旁肿痛、溢脓症状消失，排便正常，大便平均1 次/d，质软成形，排便功能良好，余亦无诉不适。

4 结语

陈民藩教授总结出一套完整的肛瘘辨证治疗思想体系，即肛瘘病因病机上多责于湿热下注；药物治疗上强调内外并治，内治重在辨证，外治法重在辨病，善用鬼针草、黄柏、苍术、土茯苓等药物，并不忘顾护脾胃之气；在手术治疗上强调“存体寡损”以及“非观血、少损伤”的思想，重视肛门功能的保护，强调保护肛门形态以及保护括约肌的重要性。另外，陈老认为手术成功的关键在于内口及内口周围残管的处理，而手术方式的选择、皮桥及挂线的处理对肛门功能及创面恢复有着至关重要的作用。陈民藩教授论治肛瘘的思想值得传承，广大肛肠科工作者可借鉴学习。

[参考文献]

[1]Abcarian H.Anorectal infection：abscess-fistula[J].Clin Colon Rectal Surg，2011，24(1)：14-21.

[2]Vogel JD，Johnson EK，Morris AM，et al.Clinical practice guideline for the management of anorectal abscess，fistula-in-ano，and rectovaginal fistula[J].Dis Colon Rectum，2016，59（12）：1117-1133.

[3]中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）[J].中国肛肠病杂志，2004，24（4）：42-43.

[4]（清）高秉钧著，盛维忠校注.疡科心得集[M].北京：中国中医药出版社，2000.

[5]刘晨，张洁颖，陈倚，等.中药口服促进肛瘘术后创面愈合的Meta 分析[J].中国卫生标准管理，2017，8（9）：83-86.

[6]魏来，赵泽华，彭屹峰.磁共振肛瘘成像的术前诊断价值[J].中国医药指南，2015，（8）：2-3.

[7]袁和学，曾宪东，殷志韬，等.复杂性肛瘘的治疗进展[J].中国临床医生，2014，（2）：17-20.

[8]（唐）王冰编.黄帝内经素问[M].南宁：广西科学技术出版社，2016.

[9]（明）张介宾编著.类经[M].北京：人民卫生出版社，1965.

[10]芦亚峰，杨巍，陆宏，等.对口切开皮桥保留术治疗低位经括约肌肛瘘的临床研究[J].中国综合临床，2015，31（9）：769-771.

[11]陆金根，曹永清，何春梅，等.隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘的临床研究[J].中西医结合学报，2006（2）：140-146.

[12]闫伟鹏，宋丽.保留皮桥双挂线法治疗高位复杂性肛瘘38 例临床观察[J].中国肛肠病杂志，2010，30（12）：35-36.

[13]王垒，谷云飞.保留括约肌术式治疗复杂性肛瘘的临床研究进展[J].重庆医学，2016，45（13）：1851-1853.

[14]王天明.肛瘘手术治疗的研究概况[J].中国肛肠病杂志，2018，38（5）：70-71.

[15]石荣，高申旺，黄娟.陈民藩挂线技巧治疗高位复杂性肛瘘[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（8）：17-19.