微创技术的日益成熟，胸腔镜手术微创治疗相关疾病已在胸外科成熟应用，其具有切口小，疼痛轻微，恢复快等优势，但患者术后深呼吸、咳嗽咳痰仍存在一定疼痛，甚至因此导致术后肺部感染的发生[1-2]。针对胸腔镜术后镇痛，以往多以静脉自控镇痛为主，但其存在恶心呕吐、头晕、便秘等并发症[3]。随着超声引导技术在麻醉科的应用，超声引导下区域神经阻滞得以实现[4]。胸椎旁神经阻滞被认为是胸科手术后镇痛的最有效方法之一，但其操作复杂，存在气胸、血肿、神经损伤等风险[5]。前锯肌平面神经阻滞为近年应用的一种新型神经阻滞方法，已经成功用于缓解胸部相关手术术后的急性疼痛[6]。本研究则主要探讨前锯肌平面阻滞在胸腔镜下肺大泡切除术患者术后镇痛中的应用价值，现报道如下。

选择2019年11月～2020年5月大连市中心医院实施择期胸腔镜下肺大泡切除术患者80 例为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。纳入标准：①性别不限，年龄18～50 岁，体重指数20～25 kg/m2；②美国麻醉医师协会（ASA）分级，Ⅰ级和Ⅱ级。排除标准：①呼吸系统感染者；②心功能、肝肾功能不全者；③凝血功能障碍及穿刺部位感染者；④既往存在镇静镇痛药物滥用、慢性酒精中毒、药物过敏史者。观察组中，男36 例，女4 例；年龄18～50岁，平均（23.4±1.5）岁；并发气胸者28 例；发病部位：左侧20 例，右侧20 例。对照组中，男35 例，女5 例；年龄18～50 岁，平均（23.5±1.5）岁；并发气胸者29 例；发病部位：左侧21例，右侧19 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经大连市中心医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

所有患者均严格要求术前禁饮禁食，麻醉方式选择气管插管全身麻醉，术前30 min 接患者进入麻醉准备间，连接心电监护，开放外周静脉，先实施超声引导下神经阻滞术，使用仪器为M-Turb 便携式超声诊断仪，应用高频探头结合平面内技术进行。其中对照组采用胸椎旁神经阻滞，取侧卧位，定位T3 棘突，超声下显示T3 横突、肋横突韧带及胸膜，采用平面内技术，至针尖到达肋横突韧带后注射试验剂量0.5%罗哌卡因（阿斯利康公司，生产批号：2018120125）2 mL，出现胸膜受压，椎旁间隙扩张现象提示穿刺成功，并注射0.5%罗哌卡因共计20 mL；观察组采用超声引导下前锯肌阻滞，术中保持患者上臂外展，肘稍屈曲，以长轴平面内穿刺技术进针，定位腋中线第5 肋间，于背阔肌与前锯肌之间，回抽无血及空气后注入0.5%罗哌卡因共计20 mL。

疼痛评分通过疼痛数字评分（NRS）：0～10 分，分别代表无痛和无法忍受的剧痛，分值越高说明受检者疼痛越明显。麻醉苏醒后主观舒适度评分分为0～4 级，对应分值为0～4 分：0 分为极度不舒适，存在持续性疼痛；1 分为安静时舒适，深呼吸、咳嗽时存在明显疼痛；2 分为安静时舒适，深呼吸、咳嗽时感轻度疼痛；3分为仅咳嗽时有轻微疼痛；4 分为深呼吸和咳嗽时均无疼痛。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验；不同时间点均数比较采用重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

麻醉苏醒后2、6、12 h，观察组NRS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

两组患者麻醉苏醒后6、12 h 与本组麻醉苏醒后2 h 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉苏醒后2、6、12 h，观察组主观舒适度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

术后48 h 内观察组单次追加阿片类镇痛药物次数为（1.2±0.1）次，对照组单次追加阿片类镇痛药物为（3.1±0.3）次，观察组单次追加阿片类镇痛药物次数少于对照组，差异有统计学意义（t=38.000，P=0.000）。

麻醉苏醒后6 h，观察组SP 和NPY 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

胸腔镜手术是近年应用于普胸外科的一种微创治疗方法，与传统开胸术相比较，其具有切伤小、术后恢复快等优势，但术后仍存在一定疼痛，尤其是深呼吸及咳嗽时，疼痛剧烈，如未能得到及时有效处理，可能发展为慢性神经病理性疼痛[7-9]。胸腔镜术后镇痛治疗上，如未能得到及时有效的镇痛干预，对患者呼吸运动、咳嗽咳痰等均造成较大负面影响，引起术后肺不张及肺部感染几率增高，不利于患者早期康复[10]。以往针对胸腔镜术后镇痛处理上多采用静脉自控镇痛，尤其是阿片类镇痛药物为主导，在缓解患者疼痛同时，可能存在一定的恶心呕吐、便秘、皮肤瘙痒等不良反应[11-12]。超声下神经阻滞治疗则是近年一种精确的局部镇痛方法，通过超声引导，显著提高治疗精准度，确保临床效果[13]。

本研究入组患者均为胸腔镜下肺大泡切除术，镇痛处理上，观察组采用前锯肌平面阻滞，对照组采用胸椎旁神经阻滞。本研究结果显示，麻醉苏醒后2、6、12 h，观察组NRS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉苏醒后2、6、12 h，观察组主观舒适度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示胸腔镜下肺大泡切除术，前锯肌平面阻滞镇痛处理，能有效的缓解患者疼痛，提高患者主观舒适度[14]。观察组术后48 h 内单次追加阿片类镇痛药物次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示胸腔镜下肺大泡切除术，前锯肌平面阻滞镇痛处理，对减少单次追加镇痛药物次数有重要意义。麻醉苏醒后6 h，观察组SP 和NPY 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示胸腔镜下肺大泡切除术，前锯肌平面阻滞镇痛处理，对降低机体致痛物质释放有重要价值[15]。

以往针对胸腔镜手术，应用胸椎旁阻滞镇痛，其镇痛效果与高位硬膜外阻滞相当，但其存在神经损伤、气胸、穿刺失败等可能，而且不利于长时间留置导管实施持续镇痛干预[16]。本研究使用的前锯肌平面阻滞，属于新型胸壁神经槛阻滞术，以超声引导选择腋中线第5 肋间前锯肌表面给药，因前锯肌解剖位置相对表浅，以高频探头能清晰显示，明确前锯肌和近邻组织解剖关系，通过小角度穿刺进针，能更清晰的显影针尖，减少并发症发生率，提高穿刺精准度，而且还能明确穿刺过程中穿刺针的进针轨迹，并观察局麻药局部扩散情况，同时患者在仰卧位状态下即可实施操作，有效的提高患者舒适度[17-18]。

综上所述，针对胸腔镜手术，应用胸椎旁阻滞镇痛，对缓解患者术后疼痛上有重要价值，而且还能提高麻醉苏醒过程中主观舒适度，降低体内致痛性物质释放水平，进而减少阿片类镇痛药物使用剂量。

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Application of serratus anterior plane block under ultrasound in thoracoscopic pulmonary bullae surgery

ZOU Jia-rui KANG Hong-zhe HUO Xiao-bei▲
Department of Anesthesiology,Dalian Municipal Central Hospital,Liaoning Province,Dalian 116000,China

[Abstract]Objective To investigate application of serratus anterior plane block under ultrasound in thoracoscopic pulmonary bullae surgery.Methods A total of 80 patients undergoing thoracoscopic bullae surgery in Dalian Municipal Central Hospital from November 2019 to May 2020 were selected as the research subjects.According to the random number table method,they were divided into the control group and the observation group,with 40 cases in each group.In the control group,thoracic paravertebral nerve block was used,and in the observation group,ultrasound-guided serratus anterior block was adopted.The changes in pain numeric rating scale(NRS)scores during the recovery from anesthesia between the two groups were compared.The subjective comfort scores during the recovery from anesthesia between the two groups were compared.The condition of opioid adding once within 48 h after surgery was compared.The levels of pain mediators including substance P(SP)and nerve peptide Y(NPY)were compared between the two groups at 6 h after awakening from anesthesia.Results The pain NRS scores of the observation group at 2,6,12 h after awakening from anesthesia were lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The subjective comfort scores at 2,6,12 h after awakening from anesthesia in the observation group were higher than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The frequency of adding opioid analgesics once in the observation group at 48 h after operation was less than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).6 h after awakening from anesthesia,the levels of SP and NPY were lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion For thoracoscopic surgery,the application of serratus anterior plane block under ultrasound can effectively alleviate patient′s postoperative pain,improve comfort,and reduce the dosage of opioid analgesics.

[Key words]Serratus anterior plane block;Under ultrasound;Thoracoscope;Pulmonary bullae

（收稿日期：2020-07-02）