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剖宫产是临床分娩的重要方式之一，是解决难产和产科严重合并症的重要方式，且在近年来，我国剖宫产率不断上升[1-2]。随着剖宫产率的升高，瘢痕子宫再次妊娠的产妇不断增多，再次妊娠分娩成为临床产科常关注的问题[3-4]。其中子宫破裂是剖宫产后再次妊娠的严重并发症，对母胎的生命安全造成严重的威胁。相关研究指出，剖宫产术中子宫切口的缝合方式与子宫破裂、剖宫产瘢痕憩室、再次手术术中及术后并发症的发生密切相关[5]。子宫下段剖宫产的缝合方式主要有单层缝合、双层缝合、单层连续锁边缝合、横行环状压迫缝合、排式缝合、横“U”字缝合等，其中以单层缝合、双层缝合为临床上最常见的两种缝合方式[6]。本研究回顾性分析于大连市妇幼保健院剖宫产后再次妊娠的86 例产妇的临床资料，旨在探讨不同子宫下段缝合方式对再次妊娠孕妇子宫下段瘢痕厚度及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年5月～2019年5月于大连市妇幼保健院剖宫产后再次妊娠的86 例产妇的临床资料，所有产妇均为初次分娩时行子宫下段剖宫产术，并根据剖宫产时缝合方式的不同分为A 组（66 例，采用子宫双层缝合）与B 组（20 例，采用子宫单层缝合）。A 组产妇年龄25～40 岁，平均（29.38±3.52）岁；孕龄38～40 周，平均（39.07±0.42）周。B 组产妇年龄24～36 岁，平均（29.58±3.73）岁；孕龄38～40 周，平均（39.04±0.38）周。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①剖宫产术为单胎足月妊娠，子宫下段横切口，术中仅行子宫下段剖宫产术者；②首次剖宫产手术顺利，术中无切口延裂，血肿，术后无发热及感染，无切口愈合不良症状者；③产妇两次妊娠间隔＞24 个月；④产妇临床资料完整；⑤产妇仅行一次子宫下段剖宫产术；⑥经产妇，两次妊娠均为单胎。排除标准：①产妇首次剖宫产术中出血量≥1000 mL；②合并盆腹腔手术史者；③再次妊娠时有妊娠期并发症者。

1.3 方法

A 组产妇采用子宫双层缝合：第一层，于切口行全层间断缝合并将内膜穿透，针间距1.5 cm，针与切缘间距0.5 cm；第二层，进针在子宫切口左侧第1～2针位置之间，并追至于切缘距切口下缘0.5 cm 处，出针在切口下缘0.1 cm，再从切口上缘0.1 cm 进针，切口上缘0.5 cm 出针，切口上下缘只缝合浅1/3 浆肌层，打结拉紧缝线。重复操作在第2～3 针位置之间，直至切口第2 层缝合完成，不留死腔，检查是否出血，如有出血，加针缝合止血。

B 组产妇采用子宫单层缝合：进针在子宫切口左侧0.5 cm，并避开血管，将子宫全肌层穿透打结，在切口顶端1 cm、切口下缘0.5 cm 处进针，将切口下缘内膜穿透出针，切口上缘对应内膜进针，对应浆膜层出针，缝线套过出针处缝针压向下形成锁扣，重复操作，直至切口缝合完成，其余操作同A 组。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组产妇的临床指标、盆腔粘连程度与并发症发生情况。①临床指标，包括两组产妇首次剖宫产时手术时间、术中出血量、二次剖宫产时子宫下段瘢痕厚度。采用JH-3202B 型超声诊断仪（江苏佳华电子设备有限公司）检测，测量3 次，均经腹部，测量瘢痕厚度以及子宫下段肌层连续性，保留最薄子宫下段厚度值，子宫厚度菲薄则破裂的可能性大。②二次剖宫产时盆腔粘连程度，采用超声诊断，其中Ⅰ级为产妇的子宫与腹膜壁存在轻度粘连；Ⅱ级为子宫与腹膜壁之间存在广泛粘连且尚可分离；Ⅲ级为子宫粘连膀胱、肠管且分离难度较大。③二次剖宫产时并发症发生情况，包括子宫不全破裂、瘢痕憩室、术后切口愈合不良、产后发热。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇首次剖宫产时临床指标的比较

A 组产妇的首次剖宫产时手术时间短于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组产妇的首次剖宫产时术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组产妇首次剖宫产时临床指标的比较（

±s）

2.2 两组产妇二次剖宫产时子宫下段瘢痕厚度的比较

A 组产妇的二次剖宫产时子宫下段瘢痕厚度[（1.65±0.36）mm]大于B 组[（0.98±0.27）mm]，差异有统计学意义（t=9.763，P=0.000）。

2.3 两组产妇二次剖宫产时盆腔粘连程度的比较

A 组产妇的二次剖宫产时盆腔粘连程度低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组产妇二次剖宫产时盆腔粘连程度的比较[n（%）]

2.4 两组产妇二次剖宫产时并发症总发生率的比较

A 组产妇的二次剖宫产时并发症总发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组产妇二次剖宫产时并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

随着我国二胎政策的开放，再次妊娠率增高，使有剖宫产史孕妇再次分娩的问题及相应并发症成为临床产科常见问题[7]。相关研究指出，子宫破裂与产妇的剖宫产史及阴道分娩存在一定关系[8]。且剖宫产后会造成外源性创伤，导致产妇的子宫瘢痕较为明显，临床成为瘢痕子宫[9]。剖宫产术将子宫全层切断，子宫平滑肌纤维不可再生，其愈合属于瘢痕愈合，持续时间较久，且妊娠瘢痕会增加再次妊娠的并发症发生风险，如子宫破裂、盆腔粘连[10-12]。而发生子宫破裂会造成产妇腹腔进入大量血液及羊水，对产妇的生命安全造成严重的威胁。因此，在产前应对产妇的子宫下段厚度进行评估。

本研究结果显示，A 组产妇再次妊娠时子宫下段瘢痕厚度大于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），A组产妇主要表现为盆腔无粘连或轻微膜状粘连，下段基本连续，少数病例见子宫下段菲薄；B 组产妇主要表现为子宫下段前壁疤痕处局部浆膜层毛糙，肌层缺乏连续性。A 组产妇的首次剖宫产时手术时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），产妇再次妊娠时瘢痕较为薄弱，受张力影响易导致子宫破裂，由于单层缝合手术时间较长，创面较大，且术后盆腔粘连较为严重，易导致产妇出现发热。A 组产妇的二次剖宫产时并发症总发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示与子宫单层缝合相比，子宫双层缝合产妇再次妊娠时子宫下段瘢痕厚度较厚，且再次分娩并发症总发生率较低。子宫下段单层缝合是较为简单的缝合方式，手术时间较短，但单层缝合由于肌层浆膜不能整齐地对合，容易出现褶皱，导致存在薄厚不一的瘢痕组织，再次妊娠时子宫下段瘢痕厚度较薄，进而会引起子宫破裂等并发症[13]，同时可造成机体产生明显的炎症反应及细胞增生，加上对子宫膀胱腹膜缝合，创面易与周围组织及器官产生粘连，具有较高的盆腔粘连发生率。且有相关研究指出，子宫切口瘢痕憩室多由剖宫产切口愈合不良引起，切口愈合不良会导致子宫下段薄弱，浆膜层、肌层、内膜易向外凸起产生子宫切口瘢痕憩室[14]。子宫下段双层缝合具有较好的切口对合效果，较小地影响产妇的子宫血供，利于切口愈合，可有效减少憩室形成的风险，并可有效减少炎症创伤，减少组织坏死，抑制细胞增生，并由于关闭了膀胱反折腹膜，有利于降低盆腔粘连的发生。且子宫双层缝合的对位效果较好，利用褥式连续缝合，可加强肌层的对合厚度，愈合后瘢痕厚度也会明显变小，减少再次妊娠时并发症的发生[15]。双层缝合切口端对合更为准确，利于切口愈合，而单层缝合需将伤口积血减少，缝合更密，张力更大，对切口愈合不利，进而导致子宫瘢痕憩室的发生。双层缝合的剖宫产产妇在再次妊娠时由于瘢痕较厚可进行阴道试产，但单层缝合由于瘢痕厚度较薄，不建议进行阴道试产。因此，在产妇进行剖宫产对子宫下段进行缝合时应选择双层缝合。但鉴于本研究样本量有限，时间跨度较短，后期应增加样本量，增加时间跨度，进一步分析不同子宫下段缝合方式对再次妊娠孕妇子宫下段瘢痕厚度及并发症的影响。

综上所述，与子宫单层缝合比较，子宫双层缝合产妇的时间较短，出血量相当，再次妊娠时子宫下段瘢痕厚度较厚，盆腔粘连程度较低，可减少并发症的发生。

[参考文献]

[1]苏秀梅，陈新，罗新，等.首次剖宫产单层缝合法与双层缝合法有效性与安全性的Meta 分析[J].实用妇产科杂志，2017，33（12）：939-944.

[2]孙笑，黄艳，张慧婧，等.B-Lynch 缝合术处理宫缩乏力产后出血的疗效及对远期生育力的影响[J].中华围产医学杂志，2016，19（12）：910-913.

[3]王林林，陈俊雅，杨慧霞，等.妊娠期子宫瘢痕情况与剖宫产术后再次妊娠孕妇发生子宫破裂的相关性[J].中华妇产科杂志，2019，54（6）：375-380.

[4]周春兰，刘春玲，杨云萍.瘢痕子宫孕妇经阴道分娩的妊娠结局及与子宫下段瘢痕厚度关系探讨[J].中国计划生育学杂志，2019，27（3）：335-338.

[5]Rauf M，Ebru C，Sevil E，et al.Conservative management of post-partum hemorrhage secondary to placenta previa-accreta with hypogastric artery ligation and endo-uterine hemostatic suture[J].J Obstet Gynaecol Res，2017，43（2）：265-271.

[6]黄燕，熊希，李素芬.子宫动脉栓塞术联合腹腔镜下切开取胚术治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠效果观察[J].山东医药，2019，59（20）：56-58.

[7]魏素花，叶晓东，仇黎丽，等.瘢痕子宫阴道试产成功的影响因素及妊娠结局：前瞻性队列研究[J].中华围产医学杂志，2017，20（9）：649-655.

[8]王新彦，李洪霞，冀涛.不同程度瘢痕子宫对再次妊娠子宫下段厚度及分娩方式选择的影响[J].医学综述，2017，23（4）：814-816.

[9]张宁宁，杨清.多次宫腔镜手术及宫腹腔镜联合手术对于Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果分析[J].生殖医学杂志，2017，26（12）：1192-1195.

[10]苏毅，张月莲.剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择与子宫下段厚度的关系[J].山西医科大学学报，2017，48（1）：62-64.

[11]何镭，陈锰，何国琳，等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕妇的妊娠结局分析[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：586-591.

[12]南瑞霞，万映，华少萍，等.腹部超声诊断剖宫产后再次妊娠子宫疤痕破裂的临床研究[J].中国现代医学杂志，2016，26（5）：98-100.

[13]吴庆蓉，程浩.子宫下段连续折叠缝合对瘢痕子宫剖宫产产后出血的影响研究[J].中国计划生育和妇产科，2019，11（8）：41-44.

[14]秦丽丽，安佰云.剖宫产术中不缝合皮下脂肪的不同缝合方式对子宫憩室的影响[J].中国基层医药，2018，25（3）：379-382.

[15]陈来梅，彭娇凤.不同缝合方式在剖宫产产妇中的应用效果比较[J].中国当代医药，2019，26（25）：143-145.