研究显示我国食管癌发病率、病死率均居世界第一，其居高不下的发病率与致死率已经成为严重的公共社会健康问题[1]。食管癌将导致食道狭窄，引起患者吞咽困难甚至吞咽不能，对其生活质量及生存质量造成严重负面影响[2]。多数食管癌患者其发病后因长期营养不良，加之疾病影响，将合并有心肺功能障碍、机体抵抗力降低，无法耐受开放手术切除病灶[3]，故针对此类患者如何有效改善其饮食情况，提高患者生活质量是临床亟需解决的问题[4]。食管支架植入不仅具有扩张、支撑食管狭窄部位，促进患者进食能力改善的作用[5]，而且还能以机械挤压形式抑制肿瘤组织局部血供，达到一定抗癌、减缓疾病发展的目的[6]。对于食管支架植入术，术中准确的定位并预防再堵塞是提高患者术后生存质量，延长患者生存时间的决定性因素[7]。本研究则主要探讨内镜联合DSA透视食管支架植入治疗无法耐受手术治疗的晚期食管癌恶性梗阻的临床效果，现报道如下。

选取2016年2月～2019年2月沈阳市第四人民医院收治的80例晚期食管癌吞咽困难患者作为研究对象，根据患者及其家属治疗意愿，分为观察组与对照组，各40例。观察组中，男25例，女15例；年龄39～60岁，平均（49.7±1.3）岁；病程1～3个月，平均（1.3±0.1）个月；吞咽困难Stooler 分级，3级14例，4级26例。对照组中，男24例，女16例；年龄40～60岁，平均（49.8±1.3）岁；病程1～3个月，平均（1.3±0.1）个月；吞咽困难Stooler 分级，3级13例，4级27例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者均经临床表现与病理组织活检确诊食管癌合并恶性食道梗阻；②患者可耐受食道镜或胃镜检查与治疗；③存在严重食道狭窄并伴有吞咽困难。排除标准：①合并心肺功能不全，肝肾功能障碍者；②全身感染者；③凝血功能障碍；④吞咽困难Stooler分级在3级及以上者。所有患者入组前均签署知情同意书，本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。

两组患者均在局部麻醉下实施支架置入术。

观察组实施内镜联合DSA引导X线监视下支架植入术，具体操作如下。首先置入胃管或食道镜明确梗阻部位，于梗阻部位近端，置入超滑导丝至病变部位的近端位置，注入造影剂明确狭窄位置，于DSA引导下将导丝置入病变远端10 cm，针对因狭窄无法通过狭窄部位者，在胃镜下实施微波烧灼，在置入导丝到相应位置。随后经导丝引导置入直头侧孔导管，并在此DSA透视明确狭窄范围与程度。并在内镜及DSA透视双重定位后，置入支架并缓慢释放，在此口服造影剂，明确支架留置位置与释放后的食管扩张程度。

对照组实施单纯的DSA引导食管支架置入，方法同观察组DSA引导部分。

①比较两组患者的消化道指标，包括肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和正常进食时间。②比较治疗前后机体内毒素水平变化，内毒素水平检测通过过氯酸预处理血浆后的偶氮显色法进行。③比较两组并发症发生情况，包括支架移位、支架脱落及再梗阻。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

治疗后，观察组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和正常进食时间均早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组消化道指标的比较（h，±s）

治疗前两组机体内毒素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组机体内毒素水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组机体内毒素水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后机体内毒素水平的比较（EU/mL，±s）

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组并发症发生情况的比较[n（%）]

食管癌被认为是导致患者死亡的第6 大恶性肿瘤，确诊时患者多处于中晚期，仅不到20%患者具有手术切除机会[8]。其中吞咽困难为食管癌最常见亦是最主要的临床症状，针对多数晚期食管癌患者仍以姑息治疗为主，其中缓解患者吞咽困难为主要治疗目的[9]。食管支架植入术即为当前治疗食道梗阻的是一种行之有效且安全的方法，已经被临床广泛接受[10]。常规置入食管支架多在DSA引导X线监测下进行，虽具有一定实际意义，但无法肉眼直视病变[11]，不利于食管病灶部位的明确及置入位置的调整[12]。通过内镜引导则有效促进导丝置入更具方向性，提供良好的通道与支撑力，显著降低支架植入难度，减少出血、穿孔等并发症。

本研究针对食管癌支架置入术患者，观察组在内镜联合DSA透视引导，相对于常规的DSA透视引导，比较两组消化道指标发现，治疗后观察组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和正常进食时间均早于对照组（P＜0.05）。提示针对食管癌支架置入术患者，观察组实施内镜联合DSA透视引导，相较于常规的DSA透视引导，能更好地缓解患者消化道梗阻症状，提高临床治疗效果。另外比较两组治疗前后机体内毒素水平发现，治疗后观察组机体内毒素水平低于治疗前和对照组（P＜0.05）。提示接受食管癌支架置入术后，解除患者消化道梗阻，内镜联合DSA透视引导，相较于常规DSA透视引导，对降低因长时间消化道梗阻而导致的胃肠道内毒素蓄积有重要作用。最后比较两组并发症发生情况发现，观察组发生支架移位、支架脱落及再梗阻的概率低于对照组（P＜0.05）。提示针对食管癌支架置入术患者，内镜联合DSA透视引导，安全性更高。

内镜联合DSA透视引导食管癌支架置入术，有双重定位效果，能更清楚地明确食道病变部位，相较于单纯内镜或DSA引导，避免了内镜无法明确严重狭窄部位远端情况，DAS 无法直观检查病变情况的缺点，使得食管支架置入后准确性更高[13]。针对癌性狭窄隆起不明显的部位，DSA透视定位效果不理想者，可通过内镜进行明视下定位[14]，针对炎症癌性狭窄、内镜无法通过者，DAS 则可提供相对准确的远段定位[15-17]。故内镜联合DSA透视引导，明显缩短操作时间，减少患者痛苦，减少单纯DSA 定位的辐射量。尤其适用于支架植入位置不理想需要进行位置调整时。

综上所述，针对食管癌支架置入术患者，观察组在内镜联合DSA透视引导，能更好地解除食道梗阻，降低内毒素水平，且安全性高。

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Clinical value of endoscopy combined with DSA fluoroscopic esophageal stent implantation in the treatment of dysphagia of advanced esophageal cancer

LIU Zhi-min
Geriatric Medical Center,Shenyang Fourth People′s Hospital,Liaoning Province,Shenyang 110031,China

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of endoscopy combined with DSA fluoroscopic esophageal stent implantation in the treatment of dysphagia of advanced esophageal cancer.Methods A total of 80 patients with dysphagia with advanced esophageal cancer admitted to Shenyang Fourth People′s Hospital from February 2016 to February 2019 were selected as the research subjects.According to the treatment willingness of the patients and their families,they were divided into the observation group and the control group,with 40 cases in each group.All the patients underwent stent implantation under local anesthesia,among which the observation group received stent implantation under endoscopy combined with DSA-guided X-ray monitoring,while the control group received simple DSA-guided esophageal stent implantation.The digestive tract indexes,endotoxin level changes before and after treatment and the incidence of complications were compared between the two groups.Results After treatment,the anal exhaust time,recovery time of bowel sounds and normal eating time in the observation group were all earlier than those in the control group,and the differences were statistically significant (P＜0.05).After treatment,the endotoxin level in the body of both groups were lower than those before treatment,and the endotoxin level in the observation group was lower than that in the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion For esophageal cancer undergoing stent implantation,the observation group can relieve esophageal obstruction better,reduce endotoxin level and have high safety under the guidance of endoscopy combined with DSA fluoroscopy.

[Key words]Endoscopy;DSA perspective;Esophagus;Stent implantation;Advanced esophageal cancer;Dysphagia

（收稿日期：2020-08-21）