经外周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周静脉穿刺插管，并使其尖端定位于上腔静脉，是一种实用的中长期静脉治疗途径[1-2]。PICC置管为临床上乳腺癌治疗的常用置管方式，由于乳腺癌具有一定的特殊性，患者多需在健侧肢体置管，这也在很大程度上影响了置管通道路径的选择，同时还会影响置管成功率。随着医疗技术的发展，应用改良塞丁格技术置入PICC 在临床得到广泛应用，超声引导下的PICC 穿刺可直观地显示血管解剖，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间和减少并发症等优点。自2015年起，萍乡市人民医院将超声引导下改良塞丁格技术PICC 应用于临床治疗中，经实践得出刀片扩皮也有一定的不足，如通常难以一次完成扩皮、扩皮范围较大、穿刺点易渗血等，而此扩皮方式为锐性扩皮，是导致置管后持续渗血的最主要原因。萍乡市人民医院在B 超引导下结合改良塞丁格进行PICC时采用插管鞘内鞘扩皮取代刀片扩皮，以达到预防或减少PICC 后渗血的效果。本研究中将B 超引导下改良塞丁格插管鞘内鞘扩皮术应用于乳腺癌患者PICC 中，现报道如下。

选取萍乡市人民医院2019年6月～2020年6月就诊的乳腺癌患者60例作为研究对象，患者均行PICC置管治疗，均为女性，按照随机数字表法将患者分为两组。对照组30例，年龄30～67岁，平均（45.9±3.0）岁；观察组30例，年龄30～67岁，平均（44.8±3.8）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者年龄在30～67岁；②患者均知晓研究内容，签署知情同意书；③患者经PICC 专科护士评估均可行PICC；④置管后仍在本科室进行导管维护且随访资料完整齐全；⑤出凝血时间在正常值范围内。排除标准：①经PICC 专科护士评估后，血管条件不能进行PICC；②随访不在萍乡市人民医院或随访资料丢失；③伴有出凝血时间异常者；④伴有心脏支架或起搏器者；⑤不愿参与本研究者及中途退出研究者。

本研究中置管操作均由科室3名具有PICC 资格认证的操作者完成，且经验丰富，置入导管选用4Fr三项瓣膜式PICC导管（美国巴德公司生产），所有患者置管流程按照美国输液护士协会（INS）[3]有关PICC操作规则及PICC 流程进行。对照组用常规方式进行穿刺，在B 超下探明穿刺血管，将导针器和穿刺针安装在超声探头上，在超声引导下进行穿刺，确定穿刺成功放入导丝，刀片扩皮插入鞘管针后撤导丝送入导管。观察组在常规的操作流程基础上利用钝性扩皮原理进行处理，即利用皮肤自然弹性暂时性扩张穿刺点内径，促使其内径长度与插管鞘内径一致，进而预防、减少穿刺点渗血、血管锐性损伤等发生。具体方法：即在血管内送入导丝后，分离插管鞘的内、外鞘，将插管鞘内鞘套入导丝，沿导丝左右旋转并推进血管扩张穿刺点，送至穿刺点内1 cm 左右的部位开始扩皮，停留3 s，使穿刺点周围皮肤暂时性扩张，然后将插管鞘内鞘撤出，用纱布按压穿刺点，用生理盐水冲净内鞘血液，固定插管鞘内鞘及外鞘，将完整插管鞘内鞘套入导丝上并以螺旋式将其全部送入血管中，撤出导丝，将导管匀速送入至上腔静脉。

①比较两组患者即刻出血量及置管后24 h 渗血量；于穿刺记录单上认真进行穿刺记录，同时对两组患者即刻出血量、置管后24 h 出血量（渗血量）进行记录，并进行比较。出血量判断方法为：将浸湿4 cm×4 cm 无菌纱布程度作为参照。以浸湿面积≤1/2 张纱布为少量出血；以浸湿面积＞1/2，但不足1 张纱布为中量出血；以浸湿1 张或超过1 张纱布为大量出血[4]。②对两组患者置管后1 周内平均换药次数进行统计对比。③以自制满意的问卷调查表评估两组患者满意情况，量表分为非常满意、满意及不满意3 项，总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；有序分类变量采用秩和检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组患者即刻出血量及置管后24 h 渗血量程度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者即刻出血量及置管后24 h 渗血量程度的比较[n（%）]

置管后1 周内，观察组平均换药次数为（1.1±0.2）次，低于对照组的（3.3±0.5）次，差异有统计学意义（t=34.429，P=0.000）。

观察组总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者满意度的比较[n（%）]

乳腺癌为临床上发生率较高的一种恶性肿瘤疾病，并呈现出明显的年轻化趋势，危害极大[5-6]。化疗为临床上治疗乳腺癌的常用手段，对于改善患者病情、降低患者死亡率有重要意义。PICC 主要是指由外周静脉穿刺插管，同时确保其尖端在上腔静脉定位的方式，为临床上常用的一种中长期静脉治疗方式[7]。但临床研究显示，予以患者PICC 后，其中穿刺点持续渗血和渗液（＞3 d）为较为常见的并发症，若干预不及时，将会增加穿刺点感染、静脉炎发生的危险，严重时可导致导管使用寿命缩短、非计划性拔管发生，进一步增加患者生理及心理创伤，同时还会加重患者经济负担、延长患者治疗及住院时间[8-9]。因此，如何保证PICC安全、快速、有效在患者健侧手臂部位留置，尽可能降低并发症发生率、提高患者的配合度，确保治疗顺利进行一直是临床关注的重点。

临床上通常在B 超引导下应用塞丁格技术行PICC，于穿刺后送入导丝，并借助解剖刀扩皮，扩皮后在血管内送入插管鞘，然后将导管送入上腔静脉[10]。但有研究显示，解剖刀扩皮通常难以对扩皮深度、范围进行把握，对于操作者操作技术的要求及依赖度较高，且通常难以一次性扩皮到位，甚至可能会造成静脉或动脉误伤现象，引发局部渗血量增加[11-12]。

插管鞘内鞘扩皮处理时借助皮肤自然弹性暂时性扩张穿刺点内径，促使穿刺点内腔得到暂时性扩张，同时操作时在皮肤回弹前将插管鞘送入血管内，然后将导管送入上腔静脉，从而促使插管鞘撤出后，皮肤能够及时进行自然收缩，有效减少局部渗血现象发生，减少换药次数。除置管后24 h 常规换药外，患者通常无需频繁换药，可有效地避免解剖刀扩皮后穿刺点因持续渗血而造成频繁换药现象发生[13-15]。本研究结果显示，即刻出血量程度比较，观察组少量出血患者占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组渗血量程度比较，观察组少量出血患者占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；置管后1 周内，观察组平均换药次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示插管鞘内鞘扩皮方式在减少穿刺点渗血、减少患者换药次数等方面效果理想，具有积极作用。

综上所述，改良塞丁格插管鞘内鞘扩皮术在乳腺癌患者PICC 中有较好的应用价值，从而可达到减少穿刺点渗血量、置管后24 h 出血量，提高患者满意度的效果，可推广使用。

[1]汪洋，宋慧，孙英杰，等.B 超引导下插管鞘内鞘扩皮预防PICC置管后穿刺点渗血的研究[J].中国实用护理杂志，2016，32（21）：934-936.

[2]Van Poznak C，Somerfield MR，Barlow WE，et al.Role of bonemodifying agents in metastatic breast cancer：an American society of clinical oncology-cancer care ontario focused guideline update[J].J Clin Oncol，2017，35（35）：3978-3986.

[3]谢贞，黄恒吉.《INS 输液治疗实践标准》中文版在《中华护理杂志》特刊发布[J].中华护理杂志，2017，52（1）：112.

[4]王成娟.B 超引导下改良塞丁格技术PICC置管在乳腺癌患者中的临床应用与护理研究[J].当代临床医刊，2017，30（6）：3504.

[5]Takeno S，Kikuchi N，Miura T，et al.Basal cell carcinoma of the nipple in male patients with gastric cancer recurrence：report of a case[J].Breast Cancer，2014，21（1）：102-107.

[6]Ide Y，Ito Y，Takahashi S，et al.Hepatitis B virus reactivation in adjuvant chemotherapy for breast cancer[J].Breast Cancer，2013，20（4）：367-70.

[7]戚立菊，王雷雷，周梅.穿刺针扩皮法在B 超引导下PICC置管中的应用[J].当代护士，2018，25（8）：154-155.

[8]钱海林.探讨PDCA循环模式在乳腺癌术后化疗PICC置管中的应用[J].中外女性健康研究，2018，（21）：116-117.

[9]张建红，高红娟.改良扩皮送鞘法在超声引导下行PICC置管中的应用[J].当代护士，2018，25（6）：164-166.

[10]李兰，蔡志云，彭健，等.生理盐水联合无导针器技术在超声引导改良塞丁格PICC置管术中的效果观察[J].护理学报，2019，26（20）：59-62

[11]贺芳，李蓉梅，车晓艳.视锐5TM 超声导引下改良塞丁格技术与盲穿法在晚期肿瘤患者PICC置管中的临床效果比较[J].医学临床研究，2016，33（11）：2278-2280.

[12]卢焕章，吴瑞英.B 超引导下PICC置管术不同扩皮方法疼痛差异研究[J].岭南急诊医学杂志，2018，23（1）：81-83.

[13]李莉，陈晓颖，姬金英.改良式扩皮方法预防PICC置管后出血的效果研究[A].中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会.2019年中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会第十三次全国口腔颌面-头颈肿瘤内科学术会议论文汇编[C].中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会：中华口腔医学会，2019：1.

[14]庄欢，申殿秋，于乐静.超声引导下改良塞丁格技术在颈内静脉置管术中的应用的研究[J].山西医药杂志，2017，46（8）：927-929.

[15]沈婷婷，张洁，贾安娜，等.微血管鞘内鞘扩皮法预防血液病患者改良赛丁格技术下PICC置管后并发症的效果分析[J].临床护理杂志，2019，18（1）：76-77.

Application of modified Sedinger intubation intrathecal sheath expansion in PICC catheterization of breast cancer patients

XIAO Wei WANG Heng LIU Jan
Department of Nail Breast Surgery,Pingxiang People′s Hospital,Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China

[Abstract]Objective To explore the effect of modified Seedinger intubation sheath expansion in peripherally inserted central catheter (PICC) of breast cancer patients.Methods A total of 60 cases of breast cancer patients who received PICC catheterization from June 2019 to June 2020 in Pingxiang People′s Hospital were selected as the research object,and they were divided into a control group and an observation group according to the random number table method,30 cases each,two groups patients underwent B-ultrasound with modified Sedinger puncture technique for PICC catheterization,the control group was treated with scalpel skin expansion,and the observation group was treated with intrathecal intrathecal sheath expansion.The amount of immediate blood loss,the amount of blood oozing in 24 hours after catheterization,the average number of dressing changes within 1 week after catheterization,and satisfaction were compared between the two groups.Results Compared with the degree of immediate bleeding,the proportion of patients with a small amount of bleeding in the observation group was higher than that of the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05);compared with the degree of bleeding,the proportion of patients with a small amount of bleeding in the observation group was higher than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);within 1 week after tube insertion,the average number of dressing changes in the observation group was lower than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);the total satisfaction of nursing in the observation group was higher than that in the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Modified Seedinger intrathecal intrathecal sheath expansion is ideal for breast cancer patients with PICC catheterization,which can significantly reduce the patient′s immediate bleeding volume and oozing volume,and can also reduce the number of patients′ dressing changes.It can close the relationship between nurses and patients,improve the satisfaction of patients with nursing services,can be used in clinical promotion.

[Key words]Improvement Setinger;Intrathecal sheath expansion with intubation;Breast cancer;Peripherally inserted contral catheter

[基金项目]江西省萍乡市科技计划项目（2019PY064）

（收稿日期：2020-07-15）