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脑卒中是众多引发吞咽障碍的神经科疾病最首要的疾病[1]，发病率为19%～81%[2]，主要临床表现为吞咽困难、饮水呛咳，患者常出现营养不良、电解质紊乱、脱水、沉默性误吸等并发症，甚至会引起吸入性肺炎[3-6]。脑卒中合并吞咽障碍患者与无吞咽障碍患者比，病死率和致残率较高、住院日有所延长、疾病经济负担加重、预后不良，生命质量明显折损[1]。对脑卒中合并吞咽障碍患者提供合理有效护理干预，以减少因吞咽障碍而产生的并发症，降低病耻感，提高生命质量有十分重要的意义。 PDCA 护理是有效应用于临床的护理管理模式，以患者为护理管理中心，完成计划、实施、检查、总结四个阶段，不断发现问题、解决问题并总结经验教训，逐步优化脑卒中患者合并吞咽障碍护理行为。鉴于此，本研究探讨脑卒中合并吞咽障碍患者实施PDCA 护理对吞咽功能、病耻感、生命质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 月至2020 年10 月大连市第五人民医院收治的126 例脑卒中吞咽功能障碍患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各 63 例。观察组中，男 38 例，女 25 例；年龄 60～79岁，平均（73.91±2.01）岁；病程 1～13 年，平均（3.43±1.51）年。对照组中，男 37 例，女 26 例；年龄 61～80岁，平均（74.55±1.91）岁；病程 1～15 年，平均（3.36±1.29）年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经头颅CT 或MRI 检查确诊为脑卒中，现病情平稳，神志清楚，言语理解力正常，处于恢复期或后遗症期；②患者首次患病；③洼田饮水试验评估为Ⅲ级及以上；④能如期完成研究。排除标准：①意识障碍者；②患有其他可能导致吞咽障碍疾病或原发性食管疾病患者。

1.3 方法

对照组采用日常康复训练模式，包括咽部冷刺激、舌肌被动训练、舌肌主动训练、咀嚼肌和颊肌训练、主动进食训练[7]。观察组采用PDCA 护理康复训练模式，具体措施如下。 ①建立PDCA 护理康复小组：护士长担任临床路径计划制定与审核及问题处理，护士为组员负责护理项目具体实施，由康复科主治医师负责患者复健指导。 ②制定计划（Plan）：通过建立患者健康档案掌握病情严重程度，对患者近期血常规及血生化指标进行记录，对患者的进食情况和体重进行记录，综合评估患者的营养状况，发现可能存在问题。根据评估结果将情况类似的患者集中管理，制定针对性的护理方案与康复训练方案。 ③实施方案（Do）：向家属讲解临床护理路径和康复训练计划，对患者开展健康教育及心理干预，对患者有侧重针对性开展康复训练。④检查实施情况（Check）：康复小组成员每天监督并记录患者吞咽状况，通过洼田饮水实验多次检验干预效果，关注患者进食方式与体重变化，并与预期效果进行比较。⑤总结并处理问题（Action）：总结正向效果的成功经验，询问家属在计划实施中是否遇到问题，对于与目标结果的差距经过专家分析进行修正，以便进入下一循环。两组均干预6 周。

1.4 观察指标与评价标准

1.4.1 吞咽功能使用标准吞咽功能评价量表（standard deglutition rating scale， SSA）[8]进行吞咽功能评价，该量表包括临床检查（评分8～23 分）、让患者吞咽5 ml水（评分 5～11 分）、让患者吞咽 60 ml 水（评分 5～12分）三个部分，总分最低18 分，最高46 分，分数越高，说明吞咽功能越差。

1.4.2 病耻感使用社会影响量表（social impact scale，SIS）[9]进行病耻感评价，该量表包括 24 个条目，4 个维度，其中社会排斥维度9 个条目、经济歧视难度3 个条目，内在病耻感维度5 个条目、社会隔离维度7 个条目，总分最低24 分，最高96 分，总分越高，病耻感越严重。

1.4.3 生活质量使用脑卒中患者专用生活质量量表（special quality of life scale for stroke patients，SS-QOL）[10]进行生活质量评价，该量表包括12 个领域，分别是能量、家庭角色、语言、流动性、情绪、个性、自我护理、社会角色、思维、上肢功能、视觉和工作/生产力，共49 个条目，采用1～5 分评分标准，得分越高，生活质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（

）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后吞咽功能的比较

干预前，两组的SSA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的 SSA 评分低于干预前，且观察组的SSA 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组干预前后吞咽功能的比较（分，

）

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2.2 两组干预前后病耻感的比较

干预前，两组的SIS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的 SIS 评分低于干预前，且观察组的SIS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组干预前后病耻感的比较（分，

）

2.3 两组干预前后生活质量的比较

干预前，两组的SS-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的 SS-QOL 评分高于干预前，且观察组的SS-QOL 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组干预前后生活质量的比较（分，

）

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3 讨论

脑卒中是一种致残率最高的神经系统疾病，对中老年人健康和生命产生极大危害，已成为中国首要致死因素的神经系统疾病[11-12]。脑卒中发病率在全世界为（140～200）/10 万，从地域分布来看，东方远高于西方，中国紧随其后于东欧和前苏联一些发病率较高的国家[13-14]。构音障碍、感觉障碍、吞咽障碍是脑卒中患者常合并并发症，其中吞咽障碍较为严重，发生率为57%～73%[15]。吞咽障碍在老年脑卒中患者发病率处于较高水平[16]，且预后不良。临床对脑卒中合并吞咽障碍患者常以鼻饲来维持营养，但由于脑卒中预后常伴随肢体瘫痪、失语等症状使患者易产生负面心理，而影响吞咽功能康复及降低患者的生活质量[17]。

目前，对脑卒中合并吞咽障碍患者护理主要为常规治疗与护理，包括口腔操、发音训练、眼部冷刺击和空吞咽等基础训练；包括进食体位、食物形态、单口进食量的摄食训练；疏导心理的心理干预。本研究结果显示，观察组干预后的吞咽功能、病耻感、生活质量高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后，观察组的吞咽功能、病耻感、生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在脑卒中合并吞咽障碍患者实施PDCA 循环护理，提供连续综合的康复护理训练，对改善患者病情，提高生活质量有重要临床意义。只有患者吞咽功能得到提高，才能有效降低患者病耻感及生活质量[18]。

叶祥明等[19-20]研究表明，综合康复治疗和综合护理模式对改善患者吞咽障碍有正向作用。何妮娜等[21-22]研究表明，患者在接受间歇性经口至食管管饲治疗时依从性高，有较为可观的长期预后和生活质量，也有效降低患者病耻感。邱晓佳等[23]研究表明，一些中医疗法，如艾灸，对改善吞咽功能障碍患者的营养状态有一定作用。程姐等[24]研究表明，基于NR2002 营养评估开展护理在较大程度上改善患者营养状况，促进神经功能恢复，对患者治疗进程有重要作用，是一种可被临床借鉴推广使用的评估模式。冯飞艳等[25]研究表明，吞咽康复保健操结合情志干预可有效降低患者的病耻感，改善其吞咽功能，效果理想值得临床应用。

基于上述研究结果并结合PDCA 循环是一种以患者为中心、以质量改进为特点干预模式，患者PDCA 循环护理可做进一步改进。在计划阶段可结合患者健康档案与家属一对一访谈，了解患者的基本情况与护理需求，以便发现问题针对性对患者实施综合护理与综合康复训练，积极发挥PDCA 循环作用，改善患者的吞咽功能，降低病耻感，提高生命质量。同时也可对护士、康复医生和家属进行“知信行”调查，了解护士和家属对相关知识的掌握情况，而制定更详细的计划。在计划实施前，需要对护士和康复医生进行统一培训，使对于问题的认识和治疗护理措施使用处于同一认知水平。在干预实施阶段，在常规治疗与护理的基础上，结合“生物-心理-社会”医学模式与积极健康观，可针对家属进行健康教育，从脑卒中基本知识、并发症的发生与风险、患者心理健康、院外护理等方面干预，通过医患两方联动，从生物、心理、社会三个方面一同改善患者健康状况、降低病耻感，帮助患者尽早回归社会，提高生活质量。为了避免医患问题产生，护士和医生要注意与患者和家属沟通，维持亲切感，降低失访率。在检查实施情况阶段，在评价PDCA循环护理改善吞咽功能效果，将洼田饮水试验结果结合标准吞咽功能评价量表评分进行评价，提高说服力，如医院设备齐全可采用电视透视检查为诊断金标准代替洼田饮水试验；在评价降低病耻感方面，可通过与患者家属进行一对一访谈，了解在干预实施中患者配合程度，搜集在干预实施出现的问题。在总结处理问题阶段，对干预实施成功的方面要积极总结经验，形成一套在临床推广模式，对于在干预实施中发现问题，可通过德尔菲法或头脑风暴法组织专家评价，剖析问题产生原因，对于问题进行积极讨论，寻求解决方法，以便在下一循环中予以解决。

综上所述，在脑卒中合并吞咽障碍患者中开展PDCA 护理，对改善患者病情，改善患者负面心理状态，提高生活质量有重要意义。本研究由于干预较短，未能探讨时间因素在干预实施中产生的影响，若干预时间可延长，可分季度或根据研究时间等分收集不同时间点下患者的效果。

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