体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是较为有效的循环辅助方法，主要用于重症心肺功能衰竭的治疗[1]。 凝血系统障碍是ECMO 发生率最高的并发症之一，严重制约着ECMO 的疗效[2]。肝素是ECMO 支持中应用最广泛的抗凝剂，严密监测肝素使用过程中的凝血指标以指导肝素用量的及时调整，对预防凝血相关并发症的发生具有重要意义[3]。活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）检测血凝时间的一种客观、有效的方法，常用于体外循环肝素抗凝的监测中，是确保心脏等手术成功的有效手段之一[4]。 但目前针对ACT 监测没有特异的标准指南，在一定程度上降低了ACT 监测的可靠性， 造成医生做出错误的判断，影响着患者的治疗[5]。 鉴于此，本研究制定ACT 标准监测流程应用于ECMO 肝素抗凝中，探讨其临床应用价值。

回顾性分析2019 年1 月至2020 年12 月赣州市人民医院重症监护病房行ECMO 治疗的46 例患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为研究组（30 例）和对照组（16 例）。 研究组中，男 20 例，女 10 例；年龄45～69 岁，平均（57.43±9.19）岁；疾病类型：重症心力衰竭9 例，急性心肌梗死5 例，重症急性心肌炎4 例，重症呼吸衰竭8 例，急性呼吸窘迫综合征4 例。 对照组中，男 11 例，女 5 例；年龄 46～68 岁，平均（59.51±10.58）岁；疾病类型：重症心力衰竭5 例，急性心肌梗死2 例，重症急性心肌炎2 例，重症呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫综合征3 例。 两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①年龄18～70 岁者；②具有 ECMO 适应证者；③自愿参加研究并签署知情同意书者。 排除标准：①无法建立合适的血管通路者；②存在不可复性脑损伤以及严重的不可逆性多脏器损害者；③心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）时间＞60 min者；④活动性出血者；⑤恶性肿瘤者；⑥术前12 h 内使用过低分子肝素钠注射液或长期使用口服抗凝药物者；⑦严重凝血障碍或存在抗凝禁忌证者；⑧对肝素有过敏史或发生过肝素诱导的血小板减少症史者。

两组患者均在置管前给予普通肝素钠注射液（国药集团容生制药有限公司，生产批号：190120，规格：2 ml/12500 U）80～100 U/kg 静脉注射， 检测ACT 值＞200 s 开始置管，然后以普通肝素钠注射液20 U/（kg·h）持续静脉泵入。

1.3.1 对照组 采用常规ACT 监测方法。 采用北京凯迈医疗设备技术中心生产的MD-125 型ACT 测试仪及配套测试片进行ACT 床旁监测， 每6 小时抽取血样，根据结果调整肝素用量，调整用量后0.5 h 增加测定 ACT，使 ACT 目标范围维持在 180～220 s。

1.3.2 研究组 在对照组的基础上采用ACT 标准化监测流程。 （1）建立 ECMO 护理小组：由护士长、科主任及有经验的护士、医生组成，负责ACT 监测相关制度及流程的制定、实施。 （2）ACT 标准化监测流程的设计：根据ECMO 治疗、ACT 检测的特点，结合患者的实际情况，组织工作小组成员编写ACT 采集、监测的管理方案和操作流程及质量控制管理措施。 （3）培训与考核： 对工作小组成员进行ACT 标准化监测流程培训，内容包括ACT 标本采集、监测及检测结果处理流程，培训方式采用理论学习、操作培训等，培训完毕后进行考核， 考核通过后方可参与ACT 标准化监测流程的工作。 （4）ACT 标准化监测流程：①标本采集：采集血样前护理人员首先用耐心、细致地与患者沟通，告知其采血的目的及意义，提高其依从性；检查药试管的有效期， 用5 ml 注射器经桡动脉鞘或股动脉鞘先抽取静脉血10 ml，再抽取1 ml 静脉血作为检测标本， 抽取的血标本内避免混入空气及泡沫。②标本检测：血标本采集后应立即行ACT，将室温下放置的测试片插入ACT 测试仪， 仪器预热至37℃，将血标本注入血样池内进行自动测试。 ③监测时间：ACT 监测在 24 h 内 1 次/1 h，24 h 后 1 次/2 h，ACT稳定后可1 次/4 h。根据结果调整肝素用量，调整用量后 0.5 h 增加测定 ACT， 使 ACT 目标范围维持在180～220 s。 ACT＞300 s 应停用肝素，直到恢复到正常范围。 ④仪器维护和保养：监测仪使用后以500 ppm爱尔施消毒液擦洗。 每周二、四检查维护仪器，并做好记录。

两组患者均给予ACT 监测至撤机，并在出院后随访3 个月，观察以下指标。①临床相关指标：观察两组患者的ECMO 持续时间、膜肺使用寿命、成功撤机率、3 个月内生存率。 ②膜肺、泵及管路凝血程度[6]：观察两组患者ECMO 后48 h 膜肺、泵及管路凝血程度。未见凝血或数条纤维凝血为0 级；可见部分凝血或成束纤维凝血为Ⅰ级；可见明显凝血块为Ⅱ级；管道压明显增高或需更换为Ⅲ级。③不良出血情况[7]：观察两组患者治疗期间穿刺置管处、消化道、气道、颅内的出血情况。无出血为0 级；消化道、气道出血＜50 ml 或穿刺置管处皮下明显血肿为Ⅰ级； 颅内出血或消化道、气道出血＞50 ml 或穿刺置管处严重皮下血肿且伤口处渗血为Ⅱ级。

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义

两组患者ECMO 持续时间比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组膜肺使用寿命长于对照组，成功撤机率及3 个月内生存率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

研究组膜肺、泵及管路凝血程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

研究组不良出血程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

ECMO 的运用能提高重症心肺衰竭的患者生存率，但其特殊的运行机制及患者常伴有严重的内环境和血流动力学紊乱，导致机体内凝血系统的平衡被打破，并向促凝方向倾斜，导致患者不同程度的凝血系统功能紊乱， 引发出血和血栓等凝血相关并发症，严重影响其治疗效果及预后，这也是终止ECMO 治疗的常见原因[8]。 肝素是现有ECMO 抗凝措施中应用最为广泛的抗凝剂，以往使用该药物多为经验性治疗，难免造成部分患者因药物剂量不合理而导致不良并发症的发生[9-10]。 理想的抗凝状态应该可以既无急性出血又能达到良好的抗凝效果， 而这种药物所需达到的精准程度需依靠有效的监测手段。 目前，ACT 是肝素抗凝效果的常用监测手段， 但其尚未形成其规范化的操作及检测流程，而在实际工作中影响该指标结果的因素较多，如血小板激活、血液稀释、低体温等，从而在一定程度上造成对疾病严重程度及治疗效果的误判[11]。

本研究将ACT 标准化监测流程应用于ECMO 患者肝素抗凝中，首先建立起基于证据的ACT 采集、监测的管理方案和操作流程及质量控制管理措施，从标本采集、标本检测、监测时间、仪器维护和保养检测等几个方面构建出具有操作性的规范化流程，并加强护理人员相关培训，以提高其操作的准确性，确保ACT监测的质量[12]。 本研究结果显示，研究组膜肺、泵及管路凝血程度0 级发生率明显高于对照组， Ⅰ～Ⅲ级发生率明显低于对照组 （P＜0.05）， 研究组出血不良情况0 级发生率明显高于对照组， Ⅰ～Ⅱ级发生率明显低于对照组（P＜0.05），提示ECMO 患者肝素抗凝中使用ACT 标准化监测流程更有利于达到最佳抗凝状态，使机体获得持续性的抗凝以抑制体外循环中凝血系统的激活，而凝血系统的活性又足以防止出血事件的发生；此外，研究组膜肺使用寿命长于对照组、成功撤机率及3 个月内生存率高于对照组（P＜0.05），提示该模式能有效延长膜肺管路使用寿命，确保高质量血氧交换，从而提高临床疗效。

综上所述，ACT 标准化监测流程应用于ECMO患者能使肝素达到最佳抗凝状态， 改善其凝血程度，减少出血不良情况的发生，从而有效提高患者成功撤机率、3 个月内生存率，具有较高的临床应用价值。

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Application of ACT standardized monitoring process in ECMO patients with heparin anticoagulation

WEI Ling
Department of Nursing, Ganzhou People′s Hospital, Jiangxi Province, Ganzhou 341000, China

[Abstract] Objective To explore the application value of the standardized monitoring process of activated coagulation time (ACT) in heparin anticoagulation in patients with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Methods A total of 46 patients who underwent ECMO treatment in the intensive care unit of our hospital from January 2019 to December 2020 were selected，according to different treatment methods, they were divided into study group (30 cases) and control group (16 cases). The two groups of patients were given heparin during the ECMO process. The control group used the conventional ACT monitoring method, and the study group used the ACT standardized monitoring process on the basis of the control group. The service life of the membrane lung, the probability of successful withdrawal, the survival rate within 3 months, the degree of coagulation of the membrane lung, pump and pipeline, and the degree of unfavorable bleeding between the two groups of patients were compared. Results The service life of the membrane lung in the study group was longer than that in the control group, and the successful weaning rate and survival rate within 3 months were higher than those in the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05). The degree of coagulation of the membrane lung, pump and pipeline in the study group were better than those of the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05). The degree of bleeding in the study group was better than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion The application of ACT standardized monitoring process to ECMO patients can make heparin achieve the best anticoagulation state, improve the degree of blood coagulation, reduce the occurrence of adverse bleeding, there by effectively increasing the patient′s successful withdrawal rate and survival rate within 3 months, it has a high clinical application value.

[Key words] Activated clotting time; Standardization; Extracorporeal membrane oxygenation; Heparin; Anticoagulation

[中图分类号] R654.2

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）12（b）-0047-04

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划项目（GZ2019ZSF 381）。

（收稿日期：2021-04-29）