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阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）是一种起病隐匿的渐进性发展的神经退行性疾病，目前，我国 AD 的患者数约为1000 万人，且患病率逐年上升，或将成为AD 第一大国[1]。由于AD 的病因未明，早期诊断不足，临床症状呈现不可逆的渐进衰退，缺乏特异性的治疗手段[2]，不断增加的AD 患者给家庭、照护者、社会带来巨大负担[3]。国外有研究结果显示，在社区中综合性、个体化、以病人为中心的管理模式将是AD 治疗的重要组成部分[4-5]。基于我国目前的基本国情，大部分AD 患者都处于自我管理状态，因此建立系统化、个体化的社区AD 患者管理服务模式对改善患者的生活质量，减少对家庭、个人及社会造成的重负已迫在眉睫。近年来，国内对AD 患者的社区管理也做了各种探索[6-8]，但仍未形成具体的共识或指南，且社区全科医生尚存在专业知识不足、管理能力不够的问题[9]。本研究通过组建以上饶市人民医院全科医学科医护团队，社区全科医生、患者及家属为一体的管理团队对轻中度AD 患者进行全方位连续性管理，旨在探索可行的全科团队式管理模式，为AD 患者的治疗和管理提供新的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2019 年12 月上饶市人民医院和上饶市信州区北门街道社区卫生服务中心随诊的轻中度AD 患者共96 例，按照随机数字表法分为试验组（48 例）和对照组（48 例），两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。纳入标准：①AD 参照2011 年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会对阿尔茨海默病的诊断标准[10]确诊为AD；②采用简易智能状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）[11]对患者进行认知功能评价，基线评分为10～23 分者；③患者神志清楚，生命体征平稳；④研究期间有固定的家庭照护者。排除标准：①有严重的心肝肺肾、恶性肿瘤等病史者；②无法随访或不能配合完成试验者。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

1.2 方法

所有患者入组前制定患者信息资料问卷调查表、随访登记表、医生管理手册和患者及家属自我管理手册。对照组实施患者及家属的自我管理模式，无规律的全科门诊随访、康复训练及用药跟踪，只进行相关资料记录。试验组采取包括三级综合医院全科医学科医护团队、社区全科医生、患者及家属为一体的全科管理团队进行随访管理，通过合理安排全科医学科记忆门诊的随访（每季度1 次）、社区门诊的康复训练包括日常生活能力训练、言语训练、记忆训练、计数能力训练等（每2 周1 次）及健康知识讲座（每半年1 次），不定期进行全科医学科医护团队及社区医护团队的联动交流，共同完成健康教育、个性化用药、护理及康复指导，同时对患者及照护者提供心理疏导和情感支持。

两组患者均干预1 年。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者盐酸多奈哌齐和盐酸美金刚的服药率、MMSE 评分、日常生活活动能力量表（activities of daily living，ADL）评分、因病入院率、家庭照护者Zarit负担问卷（family caregivers′Zarit burden questionnaire，ZBI）评分。 MMSE 评分分别从时间定向力、地点定向力、即刻回忆、注意力与计算力、语言、理解力、阅读、书写和画画能力，总分为30 分，按接受教育程度，文盲≤17 分，小学程度≤20 分，中学程度≤22 分，大学≤23 分作为划分 AD 的标准[12]。 ADL 量表[13]评估项目为大便、小便、修饰、用厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡，满分 100 分，<20 分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20~<40 分为生活需要很大帮助；40~60 分为生活需要帮助；>60 分为生活基本自理。入院率指的是比较两组患者1 年内因AD 入院治疗≥1 次的比例。采用ZBI 问卷[14]评估 AD 患者家庭照护者的负担评分，包括 22 个条目，涉及范围有经济困难、社会生活、身体和心理健康等方面；分值为0~88 分，分值越高表明照护者负担越重。ZBI 总分 0~20 分表示无或很少负担， 21~40 分为轻到中度负担， 41~60 分为中度到重度负担， 61~88 分为极重度负担。

1.4 统计学方法

统计学方法，请按照以下形式修改：采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者服药率及因病入院率的比较

试验组药物盐酸多奈哌齐和盐酸美金刚的服用率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组干预后因病入院率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者服药率及因病入院率的比较[n（%）]

2.2 两组患者 MMSE、ADL、ZBI 评分的比较

两组干预前 MMSE 评分、ADL 评分、ZBI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组干预后MMSE评分、ADL 评分高于对照组，ZBI 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组干预后MMSE 评分与本组干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组干预后MMSE 评分低于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组干预后 ADL 评分、ZBI 评分与本组干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组患者 MMSE、ADL、ZBI 评分的比较（分，

）

3 讨论

AD 是老年患者群体中的高发病，发病率呈逐年上升的趋势，AD 的早期识别、诊断和治疗尤为重要，但是目前药物治疗研究仍在不断探索中，缺乏特异性的治疗手段[15]。研究结果显示，该类患者存在高住院率及低生活质量的现状，且家庭照护者无奈、无助、承担着巨大的压力，所以不断增加的AD 患者给家庭、照护者、社会带来巨大负担[16]。因此本研究已开始从慢性病管理层面不断思考并探索可行的全科团队式管理模式，为AD 患者的治疗和管理提供新的方法。做好该病的社区管理工作，不仅能延缓疾病进程，改善疾病预后，更能进一步减轻我国的家庭及社会负担。

有研究结果显示，通过对AD 患者进行科学规律的药物、康复、照护等综合干预，可以稳定并部分提高患者的认知功能，改善日常生活活动能力[17]。也有研究认为，综合性、个体化、以病人为中心的管理模式在社区中重度AD 患者的治疗中优于单独使用药物治疗的方案[18-19]。因此，可以认为有效的AD 患者社区管理干预将是AD 治疗的重要组成部分。美国、澳大利亚、加拿大、英国等分别建立了相应的AD 社区管理指南或者共识，强调了全科医生在AD 早期识别以及治疗、管理中的重要性[20-21]。而目前国内关于AD 患者的社区管理指南及相关研究仍然非常少，因此根据现阶段我国国情，研究AD 社区管理的内容，对提高该病的筛查率、诊断率及对患者的连续性管理和照顾有指导意义。

本研究结果显示，试验组盐酸多奈哌齐和盐酸美金刚的药物使用率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示通过对轻中度AD 患者进行以自我管理为基础的综合医院全科医护团队和社区全科医生团队共同完成的团队式管理模式可提高患者的服药率。本研究结果显示，试验组干预后MMSE 评分、ADL评分高于对照组，ZBI 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组干预后因病入院率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示以自我管理为基础，由综合医院全科医学科医护团队为指导，社区全科医生为主要管理者的全科团队管理模式，可以增加AD 患者的治疗依从性和有效性，并减少了因病入院率，可以更好地帮助和指导患者及照护者进行家庭管理，提高患者的生活自理能力。这对AD 患者的管理模式探索是一个重要提示，从专科医生为主导的诊治模式转换为以全科医生为主导的团队式管理模式，不仅充分发挥了基层全科医生的能动性，而且体现了综合医院与社区的上下联动性，提高社区全科医生的AD 患者管理能力，相对延缓了AD 患者的病情进展，同时能减轻家庭照护者负担，是值得推广的有效管理模式。

本研究也存在局限性，包括影响因素未严格控制，样本量小，团队的参与人员和精力有限，以及参与的照护者文化水平参差不齐造成的培训效果欠佳造成管理未达到最理想的状态等。但本研究还是对临床有一定的指导意义的，希望今后能通过扩大样本量，设计更精准的研究方法，募集更多志愿者参与其中，进一步探索对AD 患者更有效的全科管理模式。

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