胆总管复发结石是多因素影响下发生的病变，且其继发性感染率较高，易对患者的身体健康产生严重威胁[1]。既往治疗胆道术后胆总管复发结石多采用胆总管切开取石，但其对患者造成的创伤较大，不利于患者的术后康复，患者的术后住院时间较长[2]。随着腹腔镜与胆道镜技术的不断更新及完善，经皮经肝胆道镜自应用于临床以来，在对肝内外胆管结石特别是在复杂性结石的治疗上得到了良好的应用[3]。但关于其对胆总管结石复发效果的研究较少，胆总管结石复发多为残留或再发结石，由于结石性质、大小不一，首次手术后胆道及周围组织器官解剖结构明显改变，腹腔组织粘连严重，造成手术难度提高的同时增加了患者的额外风险。本研究探讨经皮经肝胆道镜取石术和胆总管切开取石治疗胆总管结石复发的效果。

选取2018年1月至2020年1月普宁市人民医院收治的80例胆总管复发结石患者作为研究对象进行回顾性分析，按手术方法不同将其分为干预组（45例）与对照组（35例）。对照组中，男19例，女16例；年龄24～84 岁，平均（51.78±12.16）岁。干预组中，男 24例，女21 例；年龄 25～83 岁，平均（52.19±11.83）岁。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①患者经磁共振、CT或腹部超声等检查，结合临床确诊为胆道手术后胆总管复发结石[4]；②患者入院前未进行其他治疗。排除标准：①凝血功能障碍者；②合并心、肝等其他脏器严重疾病者；③合并自身免疫疾病或全身感染性疾病者。

对照组患者进行胆总管切开取石术，全麻后在患者右肋缘下做手术切口，逐层切开并分离粘连，充分暴露胆总管后先取出胆总管内结石，然后经胆道镜探查肝内胆道，以软质胆道镜及取石钳取出肝内结石，过大难以取出的以液电碎石器碎石后取出，完成后留置T型管并缝合胆总管。干预组患者进行经皮经肝胆道镜取石术，部分重症胆管炎患者于术前局麻超声引导下留置经皮经肝胆管穿刺引流（percutaneous tran shepatic cholangial drainage，PTCD）管，待炎症好转后全麻行经皮经肝胆道造瘘取石，部分一期在全麻下经超声引导下从前外侧入路穿刺左侧肝内胆管、或从右侧肋间入路穿刺右侧肝内胆管，以8～18 F扩张器扩张经皮经肝窦道，根据患者胆道扩张情况达到16 F或18 F。把16 F或18 F鞘管套送进肝内胆道，拔出扩张器，留下鞘管一端于体外，建立经皮直接通道。经硬质胆道镜接生理盐水，以导丝指引通过鞘管达目标胆管，并根据结石大小进行处理，较大结石选用液电碎石机击碎等处理，较小结石选用取石网篮等处理。完成后在鞘管处留置16 F或18 F引流管。

比较两组患者的手术情况（手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后排气时间、住院时间）、术前、术后1、7 d的肝功能、结石取净率及术后并发症（胆道感染、胆漏、胆管出血、窦道损伤）发生情况。①肝功能指标包括胆红素（bilirubin，TBil）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。②术后疼痛程度评分以视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评价，总分为0～10分，分值越高代表患者主观疼痛程度越严重[5]。

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

干预组患者的手术时间、住院时间、术后排气时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

两组患者术后 1、7 d的 TBil、ALT、AST均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前、术后 1、7 d 的TBil、ALT、AST 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

两组患者的结石取净率、术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

胆道手术后胆总管结石复发的风险较高，目前认为其主要与胆固醇结石、结石经内镜机械碎石、胆管狭窄等有关，常导致患者需进行第二次胆道手术[6-8]。且胆总管结石易并发胆道感染，病情进展快，若不能及时给予有效治疗，可威胁患者生命安全[9-10]。因此胆道术后胆总管复发结石的治疗已成为外科医生关注的重点之一。经皮经肝胆道镜取石术是一种微创手术，其手术时间短，且对患者造成创伤较小，患者术后恢复较快[11-12]。本研究通过探讨经皮经肝胆道镜取石术和胆总管切开取石对于胆总管结石复发的疗效，为胆总管结石复发患者的治疗提供参考。

本研究结果显示，干预组患者的手术时间、住院时间、术后排气时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与方天翎等[12-14]的研究结果一致，提示在胆总管结石复发的治疗中，经肝胆道镜取石术手术时间短，术中出血量少，对胆总管结石复发患者造成创伤较少，有效减少了患者的疼痛感受，患者术后恢复较快，住院时间明显缩短。本研究结果显示，两组患者术后 1、7 d的 TBil、ALT、AST均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前、术后1、7 d的TBil、ALT、AST 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示经皮经肝胆道镜取石术和胆总管切开取石在胆总管结石复发进行治疗的过程中均会对患者的肝功能造成一定的影响，但两者差异不明显[15-16]。分析其原因，胆总管切开取石属于传统开放手术，对组织及器官均造成了不小的创伤[17]；而经皮经肝胆道镜取石术可能由于再次胆道手术时腹部粘连严重、解剖结构不清的影响，术中难免对组织器官也造成一定的损伤[18-20]。本研究结果还显示，两组患者的结石取净率、术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示经皮经肝胆道镜取石术治疗胆总管结石复发的效果和胆总管切开取石一样显著，与方天翎等[21]的研究结果相似。本研究为单中心对照研究，可能存在一定的局限性。

综上所述，经皮经肝胆道镜取石术在胆总管结石复发的治疗中有显著的效果，手术时间短，对患者造成的创伤小，有效促进了患者术后康复。

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Effect comparison between percutaneous and choledocholithotomy for recurrent choledocholithiasis

WU Hao-rong LI Xiao-huiZHANG Jian
Department of General Surgery,People′s Hospital of Puning City,Guangdong Province,Puning 515300,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of percutaneous choledocholithiasis and choledocholithotomy in the treatment of recurrent choledocholithiasis.Methods A retrospective analysis was performed on 80 patients with recurrent common bile duct stones admitted to People′s Hospital of Puning City from January 2018 to January 2020,who were divided into intervention group(45 cases)and control group(35 cases)according to different surgical methods.Patients in the control group received choledocholithotomy,and patients in the intervention group received percutaneous and hepatobiliary lithotomy.Operation,liver function,stone removal rate and postoperative complications were compared between the two groups.Results The operation time,hospital stay and postoperative exhaust time of patients in the intervention group were shorter than those in the control group,the amount of intraoperative blood loss was less than that in the control group,and the postoperative pain score was lower than that in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The total bilirubin(TBil),alanine aminotransferase(ALT)and aspartate aminotransferase (AST)levels in the two groups at 1 and 7 days after surgery were lower than those before surgery,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There were no statistically significant differences in TBil,ALT and AST between the two groups before surgery,1 and 7 d after surgery(P＞0.05).There were no statistically significant differences in stone removal rate and total incidence of postoperative complications between the two groups (P＞0.05).Conclusion Both percutaneous and choledocholithotomy for the treatment of recurrent choledocholithiasis have significant effects,with little impact on liver function and high safety.However,patients treated by percutaneous and choledocholithotomy have faster postoperative recovery and significantly shorter hospital stay.

[Key words]Percutaneous choledochoscope lithotomy;Choledocholithotomy for stone extraction;Stones;Recurrence

[中图分类号]R575.6+2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2021）11（c）-0087-04

（收稿日期：2021-05-19）