尿毒症髋部骨折非手术治疗和手术治疗临床对比研究
余学文 李昌杰 周重刚 朱巨奇 吕隋本
江西省九江市中医医院骨二科,江西九江 332000
[摘要]目的 比较尿毒症髋部股骨颈骨折非手术治疗和手术治疗的临床效果。方法 回顾性分析2018年6月至2020年12月九江市中医医院骨伤科收治的60例尿毒症髋部股骨颈骨折住院患者的临床资料,根据治疗方式的不同分为非手术治疗组(30例)与手术治疗组(30例)。非手术治疗组采用卧床行患肢皮肤牵引术及骨骼牵引术,手术治疗组采用空心钉内固定术。记录两组患者治疗前及治疗1、2、4周的疼痛、肿胀程度,同时记录两组治疗后8、12周的髋关节功能评分,观察两组的并发症发生情况。结果 两组治疗前及治疗1周的肿胀、疼痛评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。手术治疗组治疗2、4周的肿胀、疼痛评分低于非手术治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。非手术治疗组治疗1、2周的疼痛评分与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。非手术治疗组治疗2周的疼痛、肿胀评分与治疗1周比较,差异无统计学意义(P>0.05)。非手术治疗组治疗4周的疼痛评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。非手术治疗组治疗4周的疼痛、肿胀评分低于治疗1、2周,差异有统计学意义(P<0.05)。非手术治疗组治疗1、2、4周的肿胀评分低于本组治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗1周的疼痛评分与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。手术治疗组治疗1周的肿胀评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗2、4周的肿胀、疼痛评分低于本组治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗2周的疼痛、肿胀评分低于治疗1周,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗4周的肿胀、疼痛评分低于治疗1、2周,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗12周的髋关节功能评分高于本组治疗8周,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组患者治疗8、12周的髋关节功能评分高于非手术治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后12周,手术治疗组的并发症总发生率为10.00%,低于非手术治疗组的33.33%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于尿毒症髋部股骨颈骨折患者,手术治疗可以较快地缓减患者的疼痛、肿胀,能够促进患者关节髋功能恢复,且并发症总发生率低,可以作为首选的治疗方法。
[关键词]尿毒症;髋部骨折;手术治疗;临床对比
尿毒症是各种原因导致的慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)终末期改变,而维持血液透析治疗能够使尿毒症患者的生命大大延长,但不能纠正患者体内钙、磷、激素等代谢紊乱,进而使患者易并发骨量减少、肾性骨痛、继发性甲状旁腺功能亢进综合征、骨质疏松等,出现因外伤性甚至自发性腰椎、髋部、桡骨远端、肋骨、肱骨近端等部位骨折,其中以合并髋部骨折较为常见且治疗尤其棘手[1-2]。据统计,全球每年约有160万髋部骨折(主要包括股骨颈骨折、转子间骨折)患者[3]。国际临床骨科专家对于髋部骨折的治疗大致趋向于手术治疗,患者在手术治疗后可以早期下地活动,进行康复锻炼,能够减少并发症的发生。但尿毒症合并髋部骨折患者术前因尿毒症出现的各个系统的并发症较多,术中及术后出现风险、意外及并发症较普通患者亦大大增加[4]。因此,这类患者非手术治疗方案往往成为最终选择之一。非手术治疗主要包括皮肤牵引术和骨牵引术。本研究旨在观察尿毒症髋部股骨颈骨折非手术治疗和手术治疗的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析九江市中医医院骨伤科2018年6月至2020年12月收治的60例尿毒症髋部股骨颈骨折住院患者的临床资料,根据治疗方式的不同分为非手术治疗组(30例)与手术治疗组(30例)。非手术治疗组中,男 12 例,女 18 例;年龄(58.4±10.2)岁;损伤部位:左侧15例,右侧15例。手术治疗组中,男13例,女 17 例;年龄(57.9±9.5)岁;损伤部位:左侧 14 例,右侧16例。两组的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①尿毒症合并股骨颈骨折者[5-6];②受伤至住院<1周新鲜骨折者;③年龄>18岁且<90岁患者。排除标准:①骨折处感染患者;②妊娠和哺乳期妇女;③合并严重心、脑血管疾病及其他内脏疾患的患者;④患有精神病不能配合的患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求,且经九江市中医医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
非手术治疗组患者卧于床位,行患肢皮肤牵引术及骨骼牵引术。皮肤牵引术中,先清洁皮肤,多毛者应剃毛,在拟定贴胶布处涂以复方安息香酊(华润三九医药股份有限公司,国药准字H44022820,生产批号:20200909,规格:20 ml),并于复方安息香酊未干前贴上胶布;贴于肢体的胶布条应事先备妥,且须平整无皱褶,两头分叉劈开。骨隆起处用纱布保护,忌用环绕肢体的胶布条,且用于胶布牵引末端的扩张板应宽窄适宜;勃朗架及托马斯架均应包扎平整,腘窝、踝部应垫以棉花,并适当增加牵引重量(一般≤3 kg);行下肢牵引时抬高床尾,以增加反牵引作用。床上加秋千式拉手,以便患者练习上肢肌肉和起卧运动。骨骼牵引术中,采用特制胸部及骨盆兜带,骨突出处应用棉垫衬垫,将胸部兜带拴在床架上用作反牵引,在骨盆兜带上适当增加重量,可定时间歇牵引;如有条件,也可在特制电动牵引床上进行牵引。
手术治疗组采用空心钉内固定术,麻醉成功后,患者取仰卧位,常规碘酒(南昌白云药业有限公司,国药准字H20056160,生产批号:201116、191116、180325)、酒精棉球(新乡市医用卫生材料厂,豫械注准20172640173,生产批号:2017-04-26)消毒,铺无菌中单。取左侧股骨大转子下方3 cm处做4个1 cm切口,依次切开皮肤、皮下组织,C形臂X线机透视下由大转子向股骨头下依次钻入4枚克氏针,测量长度,然后使用空心转头转入,选用长度合适的4枚空心钉拧入;透视见骨折位置良好,拔出克氏针,活动骨折端未见松动,稀释碘伏、盐水反复冲洗伤口,清洗器械纱布无误后,逐层缝合伤口。
1.3 观察指标及评价标准
分别记录两组患者治疗前及治疗1、2、4周的疼痛、肿胀程度,同时记录两组治疗后8、12周的髋关节功能评分,观察两组的并发症发生情况。
1.3.1 患肢肿胀程度评定标准 无肿胀,计为0分;较正常皮肤肿胀,但皮纹尚存,计为1分;皮肤肿胀伴皮纹消失但无水疱出现,计为2分;出现张力性水疱,计为 3 分[7]
1.3.2 WHO疼痛分级(verbalrating scale,VRS)无疼痛计0分;轻度疼痛,呈有痛感,但是仍然可以耐受,能正常生活和睡眠,计1分;中度疼痛,疼痛不能耐受,需要用止痛剂,睡眠受到干扰,计2分;重度疼痛,疼痛不能忍受,伴有植物神经功能紊乱,严重干扰睡眠,被动体位,必须依靠止痛治疗,计3分;极重度疼痛,为不能忍受的疼痛,计4分[8]
1.3.3 关节功能评分 参照Harris髋关节功能评定标准[9],其包括疼痛、功能、没有畸形、关节活动度4个维度,满分100分,分值越高表示关节状态越佳。
1.3.4 并发症 包括肺部感染、压疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成及手术患者术区感染、医源性神经损伤、骨折不愈合等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前及治疗1、2、4周疼痛、肿胀程度的比较
两组治疗前及治疗1周的肿胀、疼痛评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。手术治疗组治疗2、4周的肿胀、疼痛评分低于非手术治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。非手术治疗组治疗1、2周的疼痛评分与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。非手术治疗组治疗2周的疼痛、肿胀评分与治疗1周比较,差异无统计学意义(P>0.05)。非手术治疗组治疗4周的疼痛评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。非手术治疗组治疗4周的疼痛、肿胀评分低于治疗1、2 周,差异有统计学意义(P<0.05)。非手术治疗组治疗1、2、4周的肿胀评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗1周的疼痛评分与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。手术治疗组治疗1周的肿胀评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗 2、4周的肿胀、疼痛评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗2周的疼痛、肿胀评分低于治疗1周,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗4周的肿胀、疼痛评分低于治疗1、2周,差异有统计学意义(P<0.05)(表 1)。
表1 两组患者治疗前及治疗1、2、4周疼痛、肿胀程度的比较(分,±s)
2.2 两组治疗8、12周髋关节功能的比较
两组治疗12周的髋关节功能评分高于治疗8周,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组患者治疗8、12周的髋关节功能评分高于非手术治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)(表 2)。
表2 两组治疗8、12周髋关节功能的比较(分,±s)
2.3 两组并发症发生情况的比较
治疗后12周,手术治疗组的并发症总发生率为10.00%,低于非手术治疗组的33.33%,差异有统计学意义(P<0.05)(表 3)。
表3 两组并发症发生情况的比较[n(%)]
3 讨论
随着老龄化社会的进程,预计到2050年,髋部骨折发病率将增加到每年450万~600万,其中一半为亚洲人[10]。髋部骨折患者多为老年人,其高发年龄为75~79岁,这些老年人多合并心脏病、肺病、肾病、糖尿病等,这使得髋部骨折后仅有40%~50%的患者可以恢复受伤前的行走功能,有20%的患者的生存时间不超过1年,还有10%~20%的患者需要长期接受疗养治疗[10-12]。尿毒症患者一般合并其他多系统并发症,特别是维持血液透析治疗的髋部骨折患者,患者疼痛剧烈,患者一般惧怕或抗拒手术治疗,部分患者倾向于选择非手术治疗。
血液透析是终末期肾病患者延续生命有效方法,但透析患者几乎均并发肾性骨病,易导致骨折[13]。国外Tentori等[14]研究发现,血液透析患者骨折的发生率比普通人群高4倍,与患者矿物异常、骨疾病、性激素水平、营养障碍以及其他危险因素造成骨质病理性改变、骨抵御外力损伤的能力下降有关。
尿毒症髋部骨折患者的治疗难点在于治疗方式的选择(非手术治疗或者手术治疗);治疗目的是早些活动利于搬动以配合透析,提高患者生活质量;而患者的一般基本情况是基础病多、骨质疏松严重、骨愈合能力差、麻醉手术耐受性差、围术期处理复杂(心律失常及败血症最常见的死亡原因)[15-17],因此术后恢复慢,并发症多。Beaubrun等[18]对MHD患者骨折死亡率的分析显示,腰椎、髋部及股骨骨折患者的死亡率远远高于其他部位骨折;Schaab等[19]在一项研究中也发现,MHD患者发生髋部骨折而采取非手术治疗均在1年内死亡,分析原因主要是长期卧床,出现感染等并发症。
本研究结果显示,两组治疗前及治疗1周的肿胀、疼痛评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。手术治疗组治疗2、4周的肿胀、疼痛评分低于非手术治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。非手术治疗组治疗1、2周的疼痛评分与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。非手术治疗组治疗2周的疼痛、肿胀评分与治疗1周比较,差异无统计学意义(P>0.05)。非手术治疗组治疗4周的疼痛评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。非手术治疗组治疗4周的疼痛、肿胀评分低于治疗1、2周,差异有统计学意义(P<0.05)。非手术治疗组治疗1、2、4周的肿胀评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗1周的疼痛评分与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。手术治疗组治疗1周的肿胀评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗2、4周的肿胀、疼痛评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗2周的疼痛、肿胀评分低于治疗1周,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组治疗4周的肿胀、疼痛评分低于治疗1、2周,差异有统计学意义(P<0.05)。提示在骨折后治疗早期,两组患者疼痛、肿胀无明显差异,但是随着时间推移,手术组患者后期的疼痛、肿胀消退明显。两组治疗12周的髋关节功能评分高于治疗8周,差异有统计学意义(P<0.05)。手术治疗组患者治疗8、12周的髋关节功能评分高于非手术治疗组,差异有统计学意义(P<0.05),提示手术治疗能够使患者的髋关节功能评分明显改善。治疗后12周,手术治疗组的并发症发生率为10.00%,低于非手术治疗组的33.33%,差异有统计学意义(P<0.05),提示手术治疗后期并发症明显减少,而非手术组患者则逐渐出现坠积性肺炎、泌尿系感染、关节僵硬等并发症,这使得患者生活质量明显较手术组差。
综上所述,对于尿毒症髋部骨折患者,手术治疗可以较快地缓减患者的疼痛、肿胀,能够促进患者关节髋功能恢复,且并发症发生率低,可以作为首选的治疗方法。
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Clinical comparative study of non-surgical treatment and surgical treatment of uremic hip fracture
YU Xue-wen LI Chang-jie ZHOU Zhong-gang ZHU Ju-qiLYU Sui-ben
The Second Department of Orthopedics and Traumatology,Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China
[Abstract]Objective To compare the clinical effect of non-surgical treatment and surgical treatment of uremic hip femoral neck fracture.Methods The clinical data of 60 hospitalized patients with uremic hip femoral neck fracture in the Department of Orthopedics and Traumatology of Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2018 to December 2020 were analyzed retrospectively,according to different treatment methods,they were divided into the non-surgical treatment group(30 cases)and the surgical treatment group(30 cases).The non-surgical treatment group was treated with skin traction and bone traction,and the surgical treatment group was treated with cannulated screw internal fixation.The degree of pain and swelling of the two groups before treatment and 1,2 and 4 weeks of treatment were recorded.At the same time,the hip function scores of the two groups at 8 and 12 weeks after treatment were recorded,and the complications of the two groups were observed.Results There were no significant difference in swelling and pain scores between the two groups before treatment and 1 week after treatment(P>0.05).The swelling and pain scores of the surgical treatment group at 2 and 4 weeks after treatment were lower than those of the non-surgical treatment group,the differences were sta-tistically significant(P<0.05).There were no significant difference in pain scores of the non-surgical treatment group between 1,2 week after treatment and that before treatment(P>0.05).There were no significant difference in pain and swelling scores of the non-surgical treatment group between 2 week after treatment and 1 week after treatment(P>0.05).The pain score of the non-surgical treatment group after 4 weeks of treatment was lower than that before treatment,the difference was statistically significant(P<0.05).The pain and swelling scores of the non-surgical treatment group at 4 weeks after treatment were lower than those at 1 and 2 weeks after treatment,the differences were statistically significant(P<0.05).The swelling scores of the non-surgical treatment group at 1,2 and 4 weeks after treatment were lower than those before treatment,the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in pain score of the surgical treatment group between 1 week after treatment and that before treatment(P>0.05).The swelling score of the surgical treatment group at 1 week after treatment was lower than that before treatment,the difference was statistically significant(P<0.05).The swelling and pain scores in the surgical treatment group at 2 and 4 weeks after treatment were lower than those before treatment,the differences were statistically significant(P<0.05).The scores of pain and swelling in the surgical treatment group after 2 weeks of treatment were lower than those after 1 week of treatment,the differences were statistically significant(P<0.05).The swelling and pain scores of the surgical treatment group at 4 weeks after treatment were lower than those at 1 and 2 weeks after treatment,the differences were statistically significant(P<0.05).The hip function score of the two groups at 12 weeks of treatment were higher than those at 8 weeks of treatment,the differences were statistically significant(P<0.05).The hip function score of the surgical treatment group was higher than that of the non-surgical treatment group at 8 and 12 weeks,the differences were statistically significant(P<0.05).The hip function score of the surgical treatment group at 8 and 12 weeks of treatment were higher than those of the non-surgical treatment group,the differences were statistically significant(P<0.05).12 weeks after treatment,the total incidence of complications in the surgical treatment group was 10.00%,which was lower than 33.33% in the non-surgical treatment group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion For patients with uremic hip femoral neck fracture,surgical treatment can quickly reduce the pain and swelling of patients,promote the recovery of hip function,and the total incidence of complications is low.It can be used as the first choice of treatment.
[Key words]Uremia;Hip fracture;Surgical treatment;Clinical comparison
[中图分类号]R692.5
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2021)11(c)-0044-05
[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目(20197233)。
[作者简介]余学文(1981-),男,硕士,研究方向:骨与关节损伤。
(收稿日期:2021-08-31)