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青壮年股骨颈骨折通常是高能量损伤所致（如机动车碰撞、高处坠落、重物砸伤等）。虽然发生率不高，却常因创伤暴力、股骨头血供破坏、骨折端不稳定而造成骨不连和股骨头坏死。有报道显示，青壮年股骨颈骨折术后骨不连发生率为10%～33%[1]，内固定失败发生率为10%～20%[2]。因此，青壮年股骨颈骨折，尤其是不稳定的骨折是临床治疗的热点和难点。关于手术时机的把握、复位方法（闭合或切开）、植入物的选择和固定方式等方面均存在争议。在此，本文对青壮年股骨颈骨折系统诊治的研究进展做一综述。

1 诊断及分型

青壮年股骨颈发生骨折时常处于外展位同时遭受大量的轴向负荷，临床表现为患髋疼痛活动障碍、患肢短缩、外旋畸形，髋部或腹股沟韧带中点压痛及大转子叩击痛。确诊需依靠髋关节X线片、CT，CT检查对隐匿性骨折诊断价值更高。股骨颈骨折常用分型有Garden分型和 Pauwels分型，大多数学者认为青壮年股骨颈骨折更适合Pauwels分型[3]。Pauwels分型是基于骨折线相对于水平轴的角度，Ⅰ型：＜30°相对水平，Ⅱ型：30°～50°，Ⅲ型：＞50°趋向垂直。Ⅰ型骨折具有较好的内在稳定性，Ⅲ型骨折不稳定。青壮年股骨颈骨折受伤机制导致骨折模式更倾向于垂直，剪切力、内翻力矩和不稳定性增加[4]。因此Ⅲ型骨折容易发生固定失效、畸形愈合、骨不连和股骨头坏死[5]。

2 股骨头血运

股骨头血供主要有三个来源：旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和闭孔动脉。股骨头的大部分血液供应，尤其是重要的外上方负重区，来自旋股内侧动脉的分支外侧骺动脉。在股骨颈骨折移位过程中该动脉在股骨颈后上方容易受损。旋股外侧动脉的升支干骺下动脉提供股骨头前下方血供。股骨头中最小的血供来源是闭孔动脉，其通过圆韧带进入头部。因此，股骨颈骨折后股骨头缺血原因最常见的假设是：在最初的骨折过程中囊内动脉直接破裂或扭曲，同时骨折血肿引起囊内压力升高影响血流灌注，术中复位不佳导致扭曲血管无法再通[6]。

3 治疗方法

3.1 手术时机

股骨颈骨折的手术时机是一个有争议的话题，早期手术的倡导者认为，迅速复位股骨颈骨折的主要优点是疏通血管并进行囊内减压，这将改善和恢复股骨头的血流，从而将风险降到最低[7]。Jain等[8]研究证实早期手术（6～12 h内）可降低股骨头坏死率，其回顾性分析并比较了38例患者的早期（＜12 h）和延迟（＞12 h）固定的头下骨折，16%的患者出现骨坏死的影像学证据，都来自延迟固定组。他们认为延迟治疗增加了骨坏死的发生率，但并不影响功能结果。相反，Razik等[9]回顾性分析了92例股骨颈骨折患者，发现伤后6 h内治疗和伤后48 h延迟治疗的骨坏死率没有差异，而骨坏死的发生率与固定方式有关。

3.2 复位方法

决定闭合复位或切开复位是术前计划的重要一步。多数医师同意对无移位股骨颈骨折进行闭合复位和内固定，因为骨不连和股骨头坏死的发生率较低[10]。在青壮年患者中，首先要获得解剖复位，复位不良是骨不连和股骨头坏死的主要危险因素[11]。闭合复位可以通过术中透视实现解剖复位，这种方法成本低、创伤小、节省手术时间，但反复多次尝试闭合复位会增加股骨头血供的破坏。临床上也有人认为切开复位是必要的，可在直视下进行解剖复位并同时行关节囊减压。常用的两种切开复位入路是Watson-Jones入路和改良的Smith-Peterson入路[12]。前者由阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入，优点是可以一个切口同时处理骨折的复位和内固定，缺点是暴露股骨颈部不充分。后者是近年来应用较多的入路，由阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入，创伤小并能充分暴露股骨颈部及股骨头，缺点是内固定置入需再行其他切口。

3.3 固定方法

3.3.1 空心钉及其辅助固定装置目前青壮年股骨颈骨折最常用的治疗是闭合复位空心钉内固定。尤其是PauwelsⅠ、Ⅱ型骨折，呈倒三角形结构平行放置三枚空心钉，垂直于骨折线以实现骨折部位的良好加压。PauwelsⅢ型骨折首选切开复位空心钉内固定，解剖复位和稳定的内固定是治疗成功的关键，因此型骨折不稳定，垂直剪切应力大，单纯空心钉固定失败率高。林绪超等[13]将支撑钢板置于股骨颈前内侧，螺钉固定骨折远端，利用钢板上端钳夹固定近端骨折块，可将垂直剪切力转化为骨折端的压应力。空心钉锁定板装置是在3枚空心钉固定的基础上将空心钉尾帽与钢板锁定，钢板贴服大转子下缘并由远端一枚尾钉与股骨近端固定，也是一种有效的高强度固定方法[14]。近年来这两种方法逐渐被采用，它们在力学上具有明显的优势。

3.3.2 动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS） DHS也是一种可供选择的方法，Bonnaire等[15]进行了一项生物力学研究以评估不同的固定技术治疗颈基底部股骨颈骨折，他们建议使用DHS结合一枚抗旋螺钉而不是使用多枚空心钉。与空心钉相比，DHS固定股骨头下方剪切移位更小，失效载荷更大。Makki等[16]表明，单独使用DHS或DHS加抗旋螺钉治疗GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折的不愈合率与股骨头坏死率没有明显区别，而DHS加抗旋螺钉可明显减少GardenⅢ、Ⅳ型股骨头坏死率。青壮年股骨颈骨折是高能量损伤，角稳定型DHS的固定效果相比空心钉的成功率更高[17]，而DHS加抗旋螺钉也已被证实为不稳定型股骨颈骨折的最佳治疗方式。

3.3.3 股骨近端经皮加压钢板（percutaneous compression plate，PCCP） PCCP 最初是由Gotfried设计用于股骨粗隆间骨折的内固定装置，后逐渐应用于股骨颈骨折的治疗。它是DHS的一种改良设计，钢板近端固定头颈部为2枚平行加压螺钉和可使其滑动退出的套筒，钢板套筒间提供角稳定，2枚加压螺钉固定具有较强的抗旋能力，平行放置可在骨折愈合断端吸收过程中沿套筒自由滑出、折端加压。相比较空心钉，PCCP兼具加压固定、抗旋转，同时具有较强角稳定性，其生物力学强度更高。徐可林等[18]的研究显示PCCP具有稳定的滑动加压作用，可以促进股骨颈骨折愈合，尤其是短缩愈合，并在早期髋关节功能恢复中优势明显。

3.3.4 带血供的骨瓣、肌蒂转位移植吻合血管的游离腓骨移植技术最初由Urbaniak等提出治疗股骨头坏死，移植的腓骨瓣可填充骨折端骨质缺损区，为股骨头提供支撑，重建的腓骨瓣血运可增加股骨头颈部的血循环，腓骨瓣可刺激成骨活跃，为骨折愈合提供良好的生物力学及生物学环境。目前该技术逐渐应用于青壮年陈旧性股骨颈骨折、骨不连或股骨头坏死患者[19]。Lin等[20]改良了切取腓骨瓣的技术并经直接前方入路行吻合血管游离腓骨移植，骨折愈合率高达92%。带血供的肌蒂转位移植无需行血管吻合，亦可提供骨质缺损部一定的支撑和血运，常作为股骨颈骨折切开复位内固定术的补充。Stoffel等[21]的研究病例中有超过70%的股骨颈后部粉碎骨折存在较大的缺损，使用股方肌蒂转位移植填充缺损区并为股骨头提供血液供应，报告的骨不连率为10%，股骨头坏死率为5%。

4 并发症处理

4.1 股骨头坏死

股骨头坏死是青壮年股骨颈骨折最常见的并发症之一，股骨头坏死的发生与多个因素有关，包括损伤的年龄、移位程度、颈后部粉碎缺损、骨折线垂直度、复位质量和植入物取出[22]。坏死可出现在损伤后6个月到数年之间，大多数病例在伤后2年内出现[23]。因此，患者术后应至少随访两年，以寻找骨坏死的迹象。髓心减压术是治疗股骨头坏死塌陷前阶段最常用的方法。理论上它通过降低升高的骨内压，改善静脉流出，从而恢复血流灌注。Bachiller等[24]认为髓心减压比观察更具成本效益价值，建议将其作为塌陷前阶段的一线治疗方法，提出的用带血管的游离腓骨移植治疗股骨头坏死临床运用多年并取得良好疗效。

4.2 骨不连

骨折初始移位、复位质量不佳和患者年龄的增长是骨不连的高危因素[25]。大粗隆外翻截骨术被证实是一种良好的治疗方法[26]。治疗的目标是创造一个有助于愈合的生物力学环境，外翻截骨可将骨折处的垂直剪切力转换为水平压应力，这增加了骨折端和植入物的稳定性并促进愈合。Gavaskar等[27]报道了13例因股骨颈固定失败而接受大粗隆外翻截骨术的患者，均在60岁以下，平均随访25个月，所有截骨患者均愈合。此外带血管蒂或带肌蒂的骨瓣移植术包括带血管蒂的腓骨瓣、带血管蒂的大转子骨瓣、股直肌骨瓣、股方肌骨瓣、缝匠肌骨瓣等被应用并证实对股骨颈骨折术后骨不连有一定疗效[28-30]。

5 总结

目前青壮年股骨颈骨折的治疗仍然是骨科领域的一大难题，治疗的目的是对股骨颈骨折进行解剖复位和稳定内固定，最大限度保存股骨头，避免股骨头坏死和骨不连。科学的康复治疗有助于提高患者的运动功能水平。医师需要尽一切可能减少对股骨头血管的进一步损伤，做到早期解剖复位、稳定固定和术后定期随访，以减少股骨头坏死和骨不连的发生率。目前仍缺乏足够的研究来制定临床标准化治疗，应根据患者个体差异进行评估，选择最优的方案，尽早恢复关节功能、提高生活质量、减少并发症。

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