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重症监护室（intensive care unit，ICU）患者病情严重、各种管路较多，各种治疗、监护设备使用频繁，为确保患者安全，防止烦躁、谵妄导致非计划性拔管和各种治疗措施中断，身体约束普遍应用[1-2]。身体约束在保证患者安全同时，也给患者带来不同程度生理损害，导致患者皮肤、神经和肌肉骨胳损伤，且约束中有效沟通欠缺，未及时向患者或家属进行解释及教育，增加医疗纠纷发生，严重影响患者身心健康[3-4]。2016年我国出版的《护理敏感质量指标实用手册》首次将身体约束使用率纳入护理敏感质量监测指标，降低身体约束使用率成为衡量护理质量的敏感质量指标[5]。身体约束的同时采取合理有效护理干预对患者身心健康有重要意义。多元化护理干预从患者角度出发，从组织管理、教育培训、人文关怀等给予患者多样化护理干预，以期缩减和规范ICU患者身体约束行为，而达到提高护理质量及患者或家属满意度的目的。本研究探讨多元化护理干预在ICU患者身体约束的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至12月南昌大学第二附属医院收治的88例危重患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（44例）和试验组（44例）。试验组中，男 23 例，女 21 例；年龄 36～69 岁，平均（50.16±5.12）岁；疾病分类：神经系统6例，循环系统8例，呼吸系统9例，消化系统7例，泌尿系统4例，内分泌系统8例，其他2例。对照组中，男24例，女20例；年龄35～69 岁，平均（50.20±5.14）岁；疾病分类：神经系统7例，循环系统9例，呼吸系统8例，消化系统8例，泌尿系统5例，内分泌系统6例，其他1例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会通过。参与研究者知情且签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁；②入住ICU时间≥24 h；③约束前皮肤完整，末梢循环良好，无水肿者；④患者或家属同意使用身体约束签署同意书。排除标准：①有精神类疾病史者；②肢体行石膏固定或牵引骨折者。

1.3 方法

对照组采取常规身体约束护理流程，责任护士依据患者情况和工作经验，对躁动、不配合操作和机械通气患者实施身体约束，全面评估患者病情、意识状态、皮肤状态、肢体活动情况等；取得患者或家属同意后，选择适当约束工具进行身体约束，注意固定松紧适宜，观察约束部位皮肤颜色、末梢循环情况，发现异常立即对症处理；患者无拔管倾向时，解除约束。试验组采取多元化护理干预，具体措施如下。①评估患者身体约束指征：行为等级（B），分值54分——烦躁、不合作、谵妄、镇静程度评估表（richmond agitation sedation scole，RASS）≥2分；分值13分——轻度烦躁、意识模糊、定向力障碍、-3分＜RASS＜2分；分值5分——意识清醒和定向力正常、RASS≤-3分、浅昏迷、一对一专人看护、患者合作。治疗等级（D），分值17分——干预危及生命治疗，各类引流管、临时起搏器、中心静脉导管、三腔二囊管、消化道术后鼻胃肠管、气管插管/气管切开；分值2分：干预非危及生命治疗，导尿管、外周静脉输液、监护导联、非消化道手术鼻胃肠管、敷料、氧气面罩或鼻导管、血压计袖带、肛袋/肛管；肌力等级（M），分值6分：正常肌力，分值2分：能做对抗阻力活动，但活动较差，分值1分：肢体能抬离床面，但不能对抗环阻力。患者肌力≤2级或处于中度、深度昏迷状态，不予身体约束，由B-D-M依次评估，满足一项即可计分，同纬度分数不累加，评分总分≥29分采取身体约束，每2小时评估1次患者是否有相关并发症发生，依据情况酌情松开约束肢体15 min，告知患者和家属约束的目的和可能出现的意外和并发症，医生及时开具“使用保护性约束”医嘱，实施约束，以1～2指松紧度为宜，采用衬垫保护约束部位，详细观察约束部位皮肤、血液循环情况，每8小时评估1次约束指征，待患者病情稳定或撤机拔管后，医护共同重新评估，约束指征消失后，医生开具停止保护性约束医嘱。②组织管理：a.由科副主任、护士长、责任组长、ICU专科护士组成身体约束质量控制小组，小组成员依据循证理论，查阅相关资料并结合ICU实际情况，制定针对性培训计划及方案；从身体约束前、中、后建立ICU患者身体约束流程，规范身体约束护理记录；身体约束实施整个过程进行质量监控，及时分析约束中出现的问题和不足，提出相应改进措施。b.环境管理。制定各项护理时注意动作轻柔、迅速，尽量集中进行，减少灯光刺激；合理设置仪器设备报警参数，报警声响起第一时间消音再排查报警原因，控制音量＜50分贝；采用耳塞、眼罩或听轻音乐方式促进睡眠。c.人力资源管理。依据ICU实际情况和护理人员数量弹性排班，注重夜班护士配备。③教育培训：每月开展1次ICU身体约束专题讲座，采用视频、PPT等方式，讲解身体约束的目的、意义及不良影响，重点介绍身体约束相关法律、法规和伦理问题，详细讲解“ICU患者身体约束评估量表”使用方法、身体约束指征、工具的选择、替代措施等。④身体约束替代措施：加强与患者语言或非语言沟通，评估患者焦虑情绪和疼痛情况，积极查找引起患者躁动、不舒适的原因，允许患者在医务人员指导下触摸和感觉管道，保持管道和设备在患者视线外，让患者手中持续握持物件，转移其对约束的注意力。⑤医护合作：医护共同决策身体约束使用及解除，每日评估和移除各种侵入性管道，医生负责全面评估患者病情变化，落实开具约束医嘱，及时与护士长和专科护士沟通，监督责任护士及时解除约束，每日行唤醒和自主呼吸试验，防止谵妄发生。⑥人文关怀：为患者实施身体约束前，询问患者或家属，签署知情同意书，根据患者病情，合理选择约束部位，检查约束是否规范，约束带松紧是否合适，探视期加强与家属沟通，鼓励家属参与患者约束护理，给予其安慰和支持，嘱其切勿私自解除患者约束。干预至患者解除约束。

1.4 观察指标及评价标准

①统计并比较两组的身体约束率、谵妄发生率。②记录并比较两组的约束时间。③于出院或转科时采用自行设计的满意度问卷从服务态度、人文关怀等4个项目对患者或家属进行满意度调查，该量表Cronbach′s α 系数为 0.856，重测效度为 0.866，每个项目含有5个条目，采用5级评分法，满分100分，得分高表示患者和家属对护理越满意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，非正态分布的计量资料转化后采用均数±标准差（

±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，数据比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组身体约束、谵妄发生率的比较

试验组的身体约束率和谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组身体约束、谵妄发生率的比较[n（%）]

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2.2 两组约束时间、护理满意度评分的比较

试验组的约束时间短于对照组，护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组约束时间、护理满意度评分的比较（

±s）

3 讨论

身体约束为保证ICU患者安全及医疗护理顺利实施的一项重要措施，一定程度上能减少坠床、跌倒、非计划性拔管等意外事件发生[6-7]。但在约束中患者常感到害怕、烦躁，易产生不同程度负面情绪，加之部分ICU护士缺乏身体约束相关专业知识，对约束危害性关注不够，增加皮肤损伤发生率，加重患者身心痛苦，严重者甚至危及患者生命[8-9]。

本研究结果显示，试验组的身体约束率和谵妄发生率低于对照组，身体约束不良事件发生率低于对照组，约束时间短于对照组，护理满意度评分高于对照组（P＜0.05），提示多元化护理能减少ICU患者身体约束，减少谵妄和身体约束不良事件发生，缩短身体约束时间，有助于提高护理满意度。实施多元化护理干预，成立身体约束质控小组，加强组织管理，完善身体约束使用制度，明确身体约束使用指征、解除指征，优化约束执行流程，保证身体约束更加合理规范化[10-12]。改善ICU内物理环境，为患者提供平静、安全的诊治环境，使其获得充足休息，有助于保持心态平和、情绪稳定，减轻患者紧张、恐惧情绪，降低谵妄发生率，有效保障患者生命安全[13-14]。加强对ICU护士身体约束相关知识培训，提高ICU护士对身体约束的知信行水平，规范约束工具使用，针对患者个体性差异，及时改变约束时间和方式，提供解除约束的依据，能降低身体约束率，减少身体约束时间，减轻对患者伤害[15-16]。多元化护理加强医护合作，实施医护共同查房制度，充分体现多学科共同发展和团队文化建设的精神，及时对约束中存在的问题进行汇总、分析、讨论，采取针对性改进措施，降低身体约束不良事件发生率，有助于患者身心健康[17-18]。多数患者家属对身体约束持质疑、反对态度，多元化护理干预通过增进护患个性化沟通，主动与家属做好解释，汇报病情进展，提高其对身体约束认识和重视，体现人性化护理理念，满足患者合理需求，促使患者积极主动配合操作，减少护患纠纷发生可能，提高家属对约束工作的满意度[19-20]。

综上所述，多元化护理在ICU患者身体约束应用效果良好，能降低身体约束率，减少谵妄发生，有效保障患者安全，提高患者满意度。

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