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医学是一门特殊的实践型与应用型学科，实践性是医学教育的突出特点。临床见习是医学生真正开始接触临床的第一站，其重点是要帮助学生将所学的理论知识与临床实际相结合，培养医学生的临床思维与判断能力，为下一步的临床实习及以后的临床工作做好铺垫[1]。胃肠外科作为外科学的基础及重要组成部分，在外科学教学中占有重要地位。因此，见习教师更要注意将理论知识融入到实际的临床病例中，将抽象的概念与理论可视化、具体化，加深学生对胃肠外科疾病的进一步认识[2]。显然，以授课为基础而缺乏理论联系临床诊疗思维和病例分析的传统教学模式，不利于学生主动性和创造性的发挥，已不能适应现代医学教育的发展[3]。近年来，越来越多的新教学模式被应用到医学教育之中，如基于案例的教学模式（case-based learning，CBL）、基于问题的教学模式（problem-based learning，PBL）、基于小组的教学模式（team-based learning，TBL）等[4-9]，这些新的教学模式已取得可观的效果，说明其在医学教育中有着积极的意义。为了提高见习效果，笔者将合作学习联合PBL教学模式在胃肠外科见习教学中进行了尝试，并对实施效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月至2021年1月在广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科见习的97名广西医科大学2016级临床专业本科生作为研究对象，其中男51名，女46名。年龄22～25岁。按照简单随机化法将其分为实验组（49名）和对照组（48名）。实验组中，男25名，女24名；平均年龄（23.14±0.94）岁。对照组中，男26名，女22名；平均年龄（23.10±0.87）岁。两组学生的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入组学生均知晓本研究情况并签署知情同意书。

纳入标准：已经完成外科学理论课程学习的广西医科大学四年级临床医学专业学生。排除标准：因特殊情况不同意参加本研究的学生。

1.2 方法

实验组采取小组合作学习及PBL相结合的教学模式，具体实施方案如下。①分组：将见习同学采用随机数字表法进行分组，每组4～5名。②准备阶段：见习带教老师提前与建立微信群，并准备好临床病例。以下以“肠梗阻”为例。③提出问题：带教老师在学生进入临床见习前一周，将准备好的典型PBL病例及相关学习材料共享到微信群，注意典型的PBL病例应该有明显的阳性体征，并提出诸如肠梗阻的病因、病理生理及临床表现等类似问题。④查找资料及讨论：见习学生按事先分好的组别进行资料查询与讨论，回答老师提出的问题。⑤临床实践：每组由1名学生对肠梗阻患者进行问诊，组内的其他学生进行补充。再由同组的另外1～2名学生进行详细的体格检查，其他学生对遗漏的检查进行补充。⑥提出临床诊断及处理方案：给予20 min进行小组讨论，提出初步诊断，并制定患者下一步所需完善的检查及治疗策略。⑦指出问题：带教老师指出学生在询问病史、查体及患者的诊疗等过程中存在的问题与漏洞，注意强调学生的问诊技巧、临床体格检查的规范性及人文关怀等，必要时做出示范。⑧总结：最后由带教老师进行总结，并介绍关于肠梗阻的最新研究进展，激发学生课后学习的兴趣。

对照组则采用传统的见习方法，即见习前由带教老师根据教学目标与要求，选择合适的临床病例，并对所选病例的一般情况做系统讲解，然后见习同学进行病史采集与体格检查，提出诊疗方案。最后由老师进行系统的讲解与总结。这是一种常规的教学方法，先简短讲授理论内容，再组织学生自行问诊、查体并总结分析，最后由带教老师点评。

1.3 观察指标及评价标准

本研究的观察与评价指标由两部分组成，一部分为客观指标，即学生的考试成绩；另一部分为主观指标，通过自制的教学反馈表来评估教学效果与教学满意度。

1.3.1 客观指标采用试卷考试的方式进行评价。试卷分为两部分，一部分为理论知识考核，另一部分为临床病例分析能力考核。两部分满分成绩均为100分，授课教师不参与评分过程。

1.3.2 主观指标主观指标采用调查问卷的方式进行，由学生评价教学过程与教学效果，内容涵盖教学能力、学生需求、教学内容等方面[10]。问卷主要回答以下问题：①教师教学能力；②课程内容与安排；③理论知识掌握；④临床思维培养；⑤激发学习兴趣；⑥自主学习能力培养；⑦团队合作意识；⑧提高与患者交流的能力。每个问题采用4级评价法进行评价，分为“优”“良”“一般”“差”。本研究所用的自制调查问卷结合了大多数教学研究采用的问题与广西医科大学常用的调查问卷内容，能全面地反映教学效果，信度（Cronbach′s α=0.82）与效度（各条目因子载荷均＞0.4）均满足教学研究要求。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的两组间比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考试成绩的比较

实验组学生的理论知识考核成绩与临床病例分析能力考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组学生考试成绩的比较（分，

±s）

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2.2 两组学生教学反馈的比较

实验组学生对教师教学能力、课程内容与安排、理论知识掌握、临床思维培养、激发学习兴趣、自主学习能力培养、团队合作意识、提高与患者交流的能力等方面的反馈均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组学生教学反馈的比较（名）

3 讨论

胃肠外科是普通外科临床教学的重要组成部分，单纯的理论课学习很难让实习生牢固掌握泌尿外科疾病的诊治。因此，胃肠外科的临床见习课作为理论课教学的重要补充，在提高教学效果、改善教学质量中变得尤为重要。胃肠外科病种较多，且有诸多急、重症患者需要紧急处理，围手术期处理要求严格，术后并发症发生率高，有些并发症的处理相对棘手。因此，在临床见习中通过简单的理论教学与讲授很难完全让学生理解并掌握胃肠外科疾病，不能满足临床见习的教学需求，达不到预期目的。

合作学习强调学习是以小组合作的方式进行，通过小组成员的分工、协作，相互交流，共享资源、信息，最后共同完成个人及小组的任务。研究发现，合作学习可以克服传统教学方法中的不足，能提高见习学生的语言表达能力及团队协作能力[11]。同时，见习过程中如遇到不懂的问题，有针对性的询问教师，这样对问题的印象及临床知识点的认识更深刻。在医学教育中，合作学习则有利于培养见习、实习学生与患者的交流沟通能力，加强学生对理论知识的理解与掌握，促进学生通过实践主动掌握临床医学知识。本研究的结果也证实了这一点，合作学习组的学生无论在理论测试，还是临床实践考试中的成绩都优于传统教学组。此外，合作学习还可提高医学生的综合能力。每个学生都有自己的优势与不足，而在合作学习过程中，每个人都有机会当听众或者讲者角色，从而提高自身能力，真正地了解胃肠外科疾病及诊疗重点[11]。在合作学习过程中，教师也不再是单纯的授课者，而是转变为一名引导者或咨询者，这样更有利于促进师生之间的交流，增进师生感情。另外，目前临床患者越来越重视自己的隐私，不太乐于配合临床教学，而胃肠外科急、重症患者较多，且相当一部分患者为术后患者，症状、体征都不明显，不便问诊和查体，也不利于对疾病相关知识的认识与掌握。因此，寻找合适的示教病例也成为了胃肠外科临床见习中遇到的新挑战。合作学习则可以多人小组共享一个临床病例，能克服示教病例不足的困难，符合现阶段临床见习教学实际，也就更适合新形势下的胃肠外科临床见习。

PBL教学法是由美国神经病学教授Barrow于1993年首次提出，由于其调动学生主观能动性的效果较好，近来PBL教学法在国内各高等院校得以不断推广应用[12-13]。PBL教学法是以问题为中心，教师通过向学生提出问题，激发起学习兴趣，该教学方法是教师引导与学生自主学习相结合的的教学模式。PBL教学法强调在教学过程中以学生为中心，其突出特点是培养学生的自主学习能力、自我引导能力和创新能力。但使用PBL教学法，学生的课堂学习内容会比传统的课程少，实习学生把重点放在了如何解决实际问题上，就会造成对理论知识点的掌握不够牢固[14-16]。在医学教育的现阶段，单纯强调理论知识的掌握，或者只是注重临床思维能力的训练，都不符合医学院校培养综合性、应用型人才的办学理念。因此，随着我国教育改革的不断推进，越来越多的学者致力于探索如何将其他教学方法与PBL教学法相结合，以建立更为科学、高效、合理的教育模式。在本研究中，将合作学习与PBL教学法相结合应用于胃肠外科见习教学中，得到了很好的效果。研究结果显示，联合教学组学生的考试成绩，无论是理论考试还是临床分析能力考核，均高于传统教学组的学生（P＜0.05）。此外，课后的调查反馈显示，合作学习与PBL联合教学方法更容易得到学生的认可，教学安排得当，同时激发了学生的学习兴趣，培养了他们的临床思维能力，还提高了其自我学习能力，增强了团队合作意识，也提高了他们与患者的沟通、交流能力。这说明，合作学习与PBL联合教学方法可能更适合现阶段的胃肠外科临床见习教学。

综上所述，在胃肠外科的临床见习中，合作学习与PBL联合教学法在加强学生掌握理论知识的同时，还提高了临床思维能力和临床操作水平，极大地促进了医学见习生综合素质的全面提高，值得在医学见习教育中推广应用。

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