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胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度入侵子宫肌层，发生率高达1/533，临床可表现为无症状或存在无痛、无故、反复性阴道出血，是导致孕产妇产后大出血、感染、出血性休克及胎儿窘迫的主要影响因素，其发病主要是由于患者二次妊娠时胎盘附着到了子宫切口瘢痕处[1]。但临床上对胎盘植入的处理尚缺乏较为完善的医学证据。有学者报道称，剖宫产率升高，可导致前置胎盘、胎盘植入发生率增高，严重威胁母婴生命[2]。常规诊疗手段对孕产妇的失血性休克、死亡率等改善较小，多学科协作模式可为孕产妇制定个性化诊疗方案，提高前置胎盘并胎盘植入的疗效及手术的安全性[3]。临床研究指出，多学科协作诊疗模式对降低胎盘前置孕产妇子宫切除率有一定积极作用，但目前临床缺乏多学科协作诊疗对新生儿结局的研究[4]。本研究旨在研究多学科协助诊疗模式对前置胎盘并胎盘植入患者的临床价值，提高围产期管理水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2021年2月广东省揭阳市人民医院收治的60例前置胎盘合并胎盘植入患者，采用随机数字表法分为对照组（30例）及观察组（30例）。对照组中，年龄 20～39 岁，平均（30.43±5.98）岁；孕龄 28～39 周，平均（33.24±3.25）周；既往剖宫产次数（1.02±0.32）次，既往子宫穿孔史（0.68±0.18）次，既往胎盘植入史（0.72±0.23）次，既往流产史（2.03±1.28）次。观察组中，年龄 20～40 岁，平均（30.82±6.02）岁；孕龄28～40 周，平均（33.50±3.34）周；既往剖宫产次数（1.21±0.42）次，既往子宫穿孔史（0.75±0.22）次，既往胎盘植入史（0.86±0.25）次，既往流产史（2.12±1.31）次。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合前置胎盘并胎盘植入诊断标准[5]，即超声提示前置胎盘并胎盘部位正常结构紊乱、胎盘后方正常低回声区变薄或消失，MRI诊断为前置胎盘，信号强度不均匀，血供异常，胎盘附着前壁瘢痕处，胎盘组织或子宫病检有胎盘植入；②临床资料完整者。排除标准：①合并肝肾等脏器功能障碍、恶性肿瘤者；②存在先天性胎盘畸形者。所有患者均自愿参与本研究，本研究经广东省揭阳市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组接受常规诊疗，即通过术前超声、血常规检查、凝血功能检查等检查方式对孕产妇病情进行诊断，同时结合胎心监护对胎儿生命体征进行监测，根据各检查结果制定手术方案，术前常规备血，术后给予常规治疗及康复干预。

观察组接受多学科协作诊疗，具体方法如下。①妊娠早期（＜14周）对孕产妇各项基本生命体征进行定期检查，重点排查孕产妇是否存在营养不良、贫血等状况，保证孕产妇红细胞压积＞30%且血红蛋白＞100 g/L；妊娠中期（14～27周）怀疑胎盘植入，于妊娠中期进行MRI检查；妊娠晚期（＞27周）复查超声及 MRI，对胎盘、胎儿、子宫基本情况进行观察并根据孕产妇实际情况制定针对性手术方案。②术前核实孕产妇既往病史、血源情况、各科室集体讨论结果、手术流程，进行医患沟通。③终止妊娠时机：根据孕产妇病情酌情选择妊娠终止时机，若孕产妇各项生命体征稳定且无出血性活动则酌情选择自然分娩或于妊娠34～36周行剖宫产；若孕产妇妊娠晚期存在可控出血性活动则于34～36周行剖宫产；若孕产妇妊娠晚期存在严重且不可控出血活动则酌情进行紧急手术。④术中多学科协作诊疗模式：剖宫产术前开放二至三条静脉通路，其中一条为颈内静脉大通道。全身麻醉，取下腹正中切口，尽量避开胎盘，切开子宫壁前或胎儿娩出后，子宫肌注20 U缩宫素（南京新百药业，批准文号：H32025282，生产批号：2014084611，规格：0.5 ml∶2.5 U）及250 μg卡前列素氨丁三醇（Pharmacia&Upjohn，批准文号：H20120388，生产批号：2013054626，规格：1 ml:250 μg），同时静脉滴注20 U缩宫素，而后提拉子宫出盆腔并将止血带水平放置于子宫颈内口上方，为了减少出血量，针对胎盘部位的出血，采用子宫后壁出血嵴防波堤样缝合术，并对子宫前壁菲薄、失去正常形态者，同时实施前壁编织状缝合成形术；部分产妇配合宫旁血管缝扎、肌壁血窦压迫缝合、宫腔球囊压迫止血等方法。宫缩乏力者，疲软子宫前壁、后壁用横的“—”缝合，宫底部用“佛手”缝合，加强宫缩止血。手术现场安排专业新生儿科医师对存在窒息、感染、发育不良的新生儿进行对症抢救干预以提高新生儿存活率，降低新生儿死亡风险；同时对孕产妇生命体征及宫腔症状进行监测，若孕产妇存在胎盘植入穿透膀胱应由泌尿外科医师及时进行膀胱修补手术，以避免孕产妇其它部位感染；若孕产妇生产后存在难以控制的大量出血（＞2000 ml），尝试各种止血方式仍难以控制的孕产妇则给予子宫切除术治疗，术前应提前与孕产妇家属进行沟通并经得同意。手术期间ICU医生负责生命体征维护，进行中心静脉压、凝血功能、血常规、肝肾功等监测。输血科按1∶1∶1准备同型红细胞和血浆。如果术后仍存在出血，可以请介入科行双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞手术。若孕产妇术后病情及生命体征仍不稳定，存在较高死亡风险则转入ICU进行持续监护治疗，由重症医学科及产科共同管理。两组均干预2周。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组产妇产后指标及新生儿预后情况。①产妇产后指标：观察产妇产后输血率、超量出血率（＞2000 ml）、产后出血率、子宫切除率。②新生儿预后：使用Apgar评分[6]评估新生儿身体状况，满分为10分；7～10分为正常新生儿；4～＜7分存在一定程度窒息；4分以下存在重度窒息。③使用称重法统计新生儿出生体重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的产后指标比较

观察组患者的产后出血率、产后超量出血率、输血率、子宫切除率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者的产后指标比较[n（%）]

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2.2 两组新生儿的预后情况比较

两组新生儿的出生体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组新生儿出生5 min后的Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组新生儿的预后情况比较（

±s）

3 讨论

随着选择剖宫产的孕妇越来越多，出现前置胎盘合并胎盘植入的患者迅速增加，要有效改善围产期新生儿及产妇结局，就要建立多学科协作诊疗团队以提高患者预后水平[7-8]。随着医学技术的发展与医务人员专业素质的提高，现阶段各科医务人员专业能力已达到较高水平，但任何一个学科都不能单独满足医患双方在治疗过程中的需求，具有较高局限性。临床上为了将个体经验式治疗转变为小组协作治疗，建立了多学科治疗小组，旨在推动专业化、规范化治疗过程及医疗资源配置，不断推动多学科诊疗模式发展[9-11]。多学科诊疗最初应用于恶性肿瘤的诊治过程，效果得到肯定，而后逐渐发展至呼吸内科、神经外科、耐药菌防治等方面[12-13]。但是关于多学科诊疗在产科，尤其是前置胎盘并胎盘植入中的诊疗模式较少见，故本研究展开研究分析。目前临床对前置胎盘治疗不仅要保证孕产妇及新生儿的生命安全，而且还要尽可能地降低胎盘植入与胎盘前置对孕产妇子宫、膀胱等器官或组织的损伤，尽最大努力保留孕产妇的生育能力及器官完整，因此手术过程中可能涉及泌尿科、血液科、产科等多个科室的专业技术及知识。

术前通过各种检查手段明确胎盘位置，术中选择不同的子宫切口娩出胎儿，术后采用缝合方法进行止血等，因此除了产前评估外，医生在术中的评估同样十分重要。有研究显示，多学科协作诊疗法可及时阻断术中出血，有效减少患者出血量[14-15]。本研究共纳入60例患者进行研究，结果显示，观察组患者产后出血率、产后超量出血率、输血率、子宫切除率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示多学科协作诊断在术中的针对性操作，可有效降低术中出血状况。子宫切除是评估患者治疗结局的重要指标，本研究提示，多学科协作诊断可改善孕产妇结局。此外，多学科协作诊疗模式在术前充分评估患者的凝血功能及血红蛋白情况，通过有效纠正凝血功能紊乱降低了患者出现难治性出血的可能，进而减少子宫切除的风险[16]。林亚等[17]指出，5 min Apgar评分是评估新生儿身体状态的主要方式。本研究显示，观察组新生儿窒息率低于对照组，出生5 min后Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与朱越等[18]研究结果一致。出现这一结果的原因可能是在多学科协作诊疗模式下，前置胎盘并胎盘植入整合了医疗、行政、术后护理等多学科的诊疗方案。因此，术中取出胎儿时间短、胎盘血流灌注的缺血程度较轻，因此多学科协作诊疗模式效果较好，不仅可以挽救孕产妇的生命安全，还可改善新生儿的预后效果。

综上所述，进行多学科协作诊疗模式的患者围产期指标及新生儿结局均优于没有进行多学科协作诊疗的患者，可通过发挥各科专业技术及知识共同解决诊疗过程中的问题，有利于患者全方位诊治方案的制定，对提高医院医疗服务质量具有积极作用。

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