有研究指出，导致前循环缺血性脑血管病的重要原因之一即颈动脉出现狭窄、闭塞性病变[1]。目前，临床主要采用支架植入术治疗颈动脉动脉粥样硬化性狭窄病变，整体疗效较好。随着大量研究的投入，近年来已证实颈动脉支架术后再狭窄可对颈动脉支架术的远期疗效产生不良影响，而发生再狭窄的不可忽视的独立危险因素之一即为残余狭窄[2]，采取有效预防手段或尽早发现、尽早治疗，对于提高手术治疗成功率、改善患者生存质量均具有积极意义，但国内外对于残余狭窄相关影响因素的研究较少，缺乏科学理论支持。随着我国医疗技术的不断进步以及对缺血性脑血管疾病研究的不断深入，超声检测技术逐渐进入人们视野，具有经济、可反复检查、无创、方便、安全等优势，获得医护人员与患者的普遍认可。本研究选取在东莞市人民医院接受治疗的152 例颈动脉狭窄患者（共173 枚支架）的资料进行回顾性分析，使用颈动脉超声造影及彩色多普勒血流显像技术（CDFI）对颈动脉狭窄进行分析，详细记录颈动脉狭窄患者的血管结构变化情况、动脉粥样硬化斑块基本特征等，分析颈动脉支架植入术术后发生残余狭窄的影响因素，现报道如下。

选取2016年2月～2019年2月在东莞市人民医院接受颈动脉支架植入术治疗的152 例颈动脉狭窄患者（共173 枚支架）的资料进行回顾性分析。本研究经东莞市人民医院医学伦理委员会审核及同意。

纳入标准：40 岁≤年龄<85 岁者；经颈动脉彩超、CT 血管成像（CTA）诊断为颈动脉颅外段重度狭窄（70%～99%）或有同侧症状的颈动脉颅外段中重度狭窄（50%～99%）者；由全脑血管造影（DSA）确诊者；术前2 周内行颈动脉超声造影及CDFI 检查， 术后7 d内实施CDFI 检查者；患者及其家属对检查内容均知情并签署知情同意书。

排除标准：颈动脉闭塞者；存在既往颈动脉内膜剥脱术病史或支架植入术病史者；非动脉粥样硬化性颈动脉重度狭窄者；精神状态或认知功能异常无法正常沟通者。

本研究最终纳入的颈动脉支架植入术患者152例（共173 枚支架），其中男84 例，女68 例，年龄42～87岁，平均（66.58±8.79）岁。

安排临床经验丰富的血管超声科医师对患者进行检查，于术前2 周内行颈动脉超声造影及CDFI 检查，术后7 d 内实施CDFI 检查。选用飞利浦ie-33彩色超声诊断仪进行检测，探头频率控制为9 MHz，设置超宽频线阵为30～90 MHz，选取小微凸探头为40～80 MHz。将高血压病史、吸烟、冠心病、高脂血症、糖尿病、卒中家族史等因素进行登记，并纳入本项研究。

统计颈动脉支架植入术术后残余狭窄的发生率；比较残余狭窄组与无残余狭窄组患者的临床资料、治疗效果； 分析不同颈动脉狭窄结构特征对颈动脉支架植入术术后残余狭窄发生率的影响； 采用多因素Logistic 分析考察颈动脉支架植入术术后发生残余狭窄的危险因素。

分析患者颈动脉超声造影以及CDFI 检查图像，所有工作操作均严格按照《血管超声检查指南》开展，主要记录数据包括：狭窄段残余与原始内径、狭窄处责任斑块超声特征、形态学特征。依据内径血流动力学参数明确残余狭窄。在手术结束后3～5 d 测量以下数据：支架长度与近、中、远段内径；支架内各段收缩期峰值流速与舒张末期流速。依据CDFI 对颈动脉狭窄程度的判断标准进行评估， 当支架插入术术后即刻，患者的数字减影血管造影成像狭窄率不低于30%时，该现象定义为存在残余狭窄[3]。

根据斑块超声造影分类标准分级[3]：I 级，是指斑块无增强；Ⅱ级，是指斑块基底部或肩部增强；Ⅲ级，是指斑块基底部和肩部增强；Ⅳ级，是指斑块基底部、肩部及内部增强。

患者的临床疗效标准包括，显效：治疗后症状基本消失；有效：治疗后症状明显改善；无效；未发生明显改善甚至恶化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验；多因素分析采用Logistic 分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

检查结果显示，152 例患者（173 枚支架）颈动脉支架植入术术后，其中有36 例患者发生残余狭窄，占比23.68%，植入支架50 枚。116 例患者无残余狭窄，占比76.32%。

残余狭窄组患者的高血压患病率为75.00%，高于无残余狭窄组的64.66%，差异有统计学意义（P<0.05）。残余狭窄组与无残余狭窄组患者的男性、年龄、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟、卒中家族史占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 残余狭窄组与无残余狭窄组临床资料的比较[n（%）]

残余狭窄组36 例患者中，显效25 例，有效10例，无效1 例。无残余狭窄组116 例患者中，显效45 例，有效50 例，无效21 例。残余狭窄组的治疗总有效率为97.22%（35/36），高于无残余狭窄组的81.90%（95/116），差异有统计学意义（χ2=5.21，P<0.05）。

不同支架位置、回声等级情况、斑块钙化情况患者的颈动脉支架植入术术后残余狭窄发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术前血管内径<1.0 mm、不均质回声斑块、表面钙化斑块、不规则斑块、术前颈动脉超声造影分级高患者的颈动脉支架植入术术后残余狭窄发生率更高，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

将单因素分析中差异有统计学意义的因素进一步进行多因素Logistic 回归分析。多因素Logistic 回归分析结果显示，高血压、术前血管内径<1.0 mm、表面钙化斑块、不规则斑块、术前颈动脉超声造影分级高是颈动脉支架植入术后发生残余狭窄的危险因素（P<0.05）；不均质回声斑块不是颈动脉支架植入术后发生残余狭窄的影响因素（P>0.05）（表3）。

颈动脉超声造影是一种用于评估心血管疾病风险的常用诊断方式，可显示斑块内新生血管强弱以及炎症活动，可敏感发现血管炎症以及血管病变部位[4]。CDFI 技术属于临床医学中的重要检测手段， 具有无创性与可重复优势，将其用于手术前，对颈动脉局部狭窄血管结构特征以及术后特征进行评估与诊断，为术者明确患者病情现状、预后提供了重要依据[5]。颈动脉超声造影及CDFI 结合， 充分发挥超声对颈动脉斑块的深度分析作用，对于病变的全面了解起到不可替代的作用。本研究结果显示，相关斑块形态特征是影响支架植入术术后支架内发生残余狭窄的重要因素，其中，不均质回声斑块患者的术后残余狭窄发生率高于均质回声斑块者，差异有统计学意义（P<0.05）；表面钙化斑块患者的术后残余狭窄发生率高于基底部钙化斑块（P<0.05）。对其原因进行分析：可能在植入支架时斑块表面发生钙化， 但在其深层存在粥样脂质，极易引发置入支架不完全扩张或形成“切割效应”，导致其扩张内径减小、支架与管壁贴覆不全、发生切割效应等，导致术后残余狭窄甚至闭塞。在于志强[6]研究中也发现，责任斑块的主要成分为钙化，其支架植入术后残余狭窄发生率为30.48%，显著高于脂质成分为主者（P<0.05），且其钙化斑块是支架植入术术后残余狭窄的独立危险因素，故提倡该类患者最佳选择颈动脉内膜剥脱治疗方式。本研究多因素Logistic 回归分析结果显示，不规则斑块是颈动脉支架植入术后发生残余狭窄的危险因素（P<0.05）。据分析，不规整性斑块可导致支架与管腔贴覆不良，支架不完全扩张，进而导致残余狭窄发生[7-10]。以往学者研究指出[11-12]，在支架置入后，溃疡型斑块仍然难以恢复纤维帽完整性，远期极易发生再狭窄。因此，利用超声检查颈动脉狭窄患者时，应及时将检查所得客观信息传递给临床，以选择合适颈动脉内膜切除术进行血运重建治疗。本研究结果显示，不同支架位置的颈动脉支架植入术术后残余狭窄发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05），提示术前动脉狭窄位置与支架植入术术后残余狭窄发生之间不存在明显相关性。本研究结果还显示，术前血管内径<1.0 mm 患者的颈动脉支架植入术术后残余狭窄发生率高于术前血管内径1.0～1.5 mm者，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic 回归分析结果显示，术前血管内径<1.0 mm 是颈动脉支架植入术后发生残余狭窄的危险因素（P<0.05），提示术前血管内径与残余狭窄存在相关性。

表2 不同颈动脉狭窄结构特征对颈动脉支架植入术术后残余狭窄发生率的影响（n=173）

表3 颈动脉支架植入术术后发生残余狭窄的多因素Logistic 分析

但以往陈胜江等[13]研究认为，在极重度狭窄患者中，需给予支架术后过度灌注对临床预后的影响更多关注。研究指出，高血压与残余狭窄之间无明显相关性，但临床上存在部分患者血压不可控现象，多采用降低支架膨胀率，实现减少过度灌注风险性，故加大了残余狭窄发生率，完全忽视了引发再发狭窄的一项危险因素即为残余狭窄[14]。霍颖超等[15]选取241 例颈动脉支架植入术术后患者开展实验，研究发现，对于心血管疾病患者， 支架植入术术后再狭窄发生风险高，因此心血管疾病是引发再狭窄的一项独立危险因素，且当收缩压>160 mmHg 时，狭窄进展风险相应增加。降低术后残余狭窄率，有助于减少支架植入术术后再狭窄的风险。

综上所述，颈动脉狭窄血管结构特征是颈动脉支架植入术术后残余狭窄发生率的影响因素，临床需结合影像学特征选取合适方式开展治疗，从而降低颈动脉支架植入术术后残余狭窄的发生率。

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Analysis of influencing factors of residual stenosis after carotid artery stent implantation

LI Run-xiong
Department of Neurology, Dongguan People′s Hospital of Guangdong Province, Dongguan 523059, China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of residual stenosis after carotid artery stent implantation.Methods Data of 152 patients with carotid artery stenosis (173 stents in total) who received carotid artery stent implantation in Dongguan People′s Hospital from February 2016 to February 2019 were retrospectively analyzed. Carotid angiography and color Doppler flow imaging (CDFI) were performed within 2 weeks before surgery, and CDFI was performed within 7 days after surgery. Patients were divided into residual stenosis group (n=36) and non-residual stenosis group (n=116) according to whether residual stenosis occurred after carotid artery stent implantation. The incidence of residual stenosis after carotid stenting was calculated. The clinical data and therapeutic effect of patients in residual stenosis group and non-residual stenosis group were compared. The influence of different structure characteristics of carotid artery stenosis on the incidence of residual stenosis after carotid stent implantation were analyzed. Multivariate Logistic analysis was used to investigate the risk factors for residual stenosis after carotid artery stenting. Results In 152 patients, the incidence of residual stenosis after carotid stenting was 23.68% (36/152), and 50 stents were inserted. The prevalence of hypertension in the residual stenosis group was 75.00%, higher than that in the non-residual stenosis group (64.66%), with a statistically significant difference (P<0.05). The total effective rate of the residual stenosis group was 97.22%, higher than that of the nonresidual stenosis group (81.90%), and the difference was statistically significant (P<0.05). There were no statistically significant differences in the incidence rates of residual stenosis after carotid artery stent implantation among patients with different stent locations, echo levels, and plaque calcification (P>0.05). Patients with preoperative vascular diameter <1.0 mm, heterogeneous echogenic plaque, surface calcification plaque, irregular plaque, and high grade of preoperative carotid artery contrast-enhanced ultrasound had higher incidence of residual stenosis after carotid stent implantation, and the differences were statistically significant (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that hypertension (β=0.38, OR=1.48, 95%CI=0.90-2.38), preoperative vascular diameter < 1.0 mm (β=0.46, OR=1.60, 95%CI=1.05-2.43), surface calcified plaque (β=0.92, OR=2.54, 95%CI=1.46-4.48), irregular plaque (β=2.17, OR=9.01, 95%CI=5.20-15.58), and high grade of preoperative carotid artery contrast-enhanced ultrasound (β=0.65, OR=1.24, 95%CI=1.15-2.77) were risk factors for residual stenosis after carotid stent implantation (P<0.05). Conclusion Carotid stenosis in patients with vascular structure characteristics (such as preoperative blood vessel diameter, surface calcified plaque, irregular plaques, preoperative carotid ultrasound imaging classification, etc.) are the carotid stent implantation factors that influence the incidence of residual stenosis after carotid artery stent implantation. Therefore, it is recommended to select an appropriate way to treat patients with carotid artery stenosis in combination with imaging features.

[Key words] Carotid artery stenosis; Vascular structure characteristics; Carotid artery stent implantation; Postoperative residual stenosis; Color Doppler flow imaging; Carotid angiography

[中图分类号] R543.4

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）1（c）-0098-05

[基金项目]广东省东莞市社会科技发展项目（2016108101031）

[作者简介]李润雄（1976-），男，汉族，广东东莞人，本科，副主任医师，研究方向：神经内科、神经介入的诊断和治疗

（收稿日期：2020-06-05）