继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是血液透析患者多见的一种并发症，发病率高达80%以上，指的是低血钙、高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素（PTH）而引发的综合征[1]，病情持续加重可引发腺瘤，加重甲状腺功能亢进， 同时增加心血管疾病发生风险[2]。临床实施药物治疗，活性维生素D 受体激动剂冲击治疗可有效减少PTH 分泌，但治疗重度SHPT 疗效并不明显，需行甲状旁腺切除术[3]。近年来新型磷结合剂、钙敏感受体调节剂应用到临床治疗，钙敏感受体调节剂可弥补药物治疗缺陷，一定程度提高临床疗效[4]。相关研究指出，西那卡塞等钙敏感受体激动剂对重度SHPT 有一定效果，避免手术切除。本研究就西那卡塞联合高通量透析（HFD）治疗SHPT 的效果进行探讨，现报道如下。

选取2018年2月～2020年2月杭州市萧山区第一人民医院收治的80 例中重度SHPT 患者作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组（40 例）与对照组（40 例）。对照组中，男20 例，女20 例；年龄35～76岁，平均（55.2±1.4）岁；透析时间2～10年，平均（6.0±0.6）年；原发病：慢性肾小球肾炎10 例，糖尿病肾病12 例，高血压肾病10 例，其他8 例。试验组中，男19 例，女21例；年龄37～76 岁，平均（55.4±1.2）岁；透析时间2～13年，平均（6.3±0.5）年；原发病：慢性肾小球肾炎11 例，糖尿病肾病13 例，高血压肾病11 例，其他5 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究者知情同意，签署知情同意书。纳入标准：①维持性血液透析治疗时间＞6 个月，②透析前血磷＞1.78 mmol/L[5]；③免疫反应性甲状旁腺激素（iPTH）300～1000 ng/L[6]。排除标准：①合并严重心肝肺功能障碍者；②合并恶性肿瘤者；③严重感染者；④对本研究使用药物过敏者。

对照组实施HFD 治疗。使用4008B 透析机（德国费森尤斯公司）， 透析器FX60 材料为聚砜膜， 血流量250～300 mL/min， 透析液流量500 mL/min，低分子肝素钠抗凝。

试验组实施西那卡塞+HFD 治疗， 透析同对照组，西那卡塞[协和发酵麒麟（中国）制药有限公司，国药准字H20184099，生产批号：201701125628]，初始计量为25 mg，1 次/d，根据患者iPTH 水平调整剂量，治疗3 个月观察疗效。

①治疗前后的甲状腺长、宽、厚、体积，行颈部超声检查确定。②生化指标水平，血清钙、磷含量用全自动生化分析仪检测。放射免疫分析仪检测iPTH。酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清碱性磷酸酶（ALP）[7]。

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用独立样本t 检验；计数资料以率表示，数据比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

治疗前，两组甲状腺的长、宽、厚、体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组甲状腺的长、宽、厚、体积低于治疗前；且试验组治疗后甲状腺的长、宽、厚、体积低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

治疗前，两组的生化指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗后的血清钙含量高于治疗前，试验组治疗后的血清钙含量低于治疗前，两组治疗后的磷、iPTH、ALP 低于治疗前；且试验组治疗后的血清钙、磷、iPTH、ALP 低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表1 两组治疗前后甲状腺长、宽、厚、体积的比较（±s）

 

与本组治疗前比较，*P＜0.05

表2 两组治疗前后生化指标的比较（±s）

 

与本组治疗前比较，*P＜0.05

SHPT 是持续血液透析患者出现较高且较严重的并发症，发病后患者骨骼病变，同时SHPT 为心血管疾病发病危险因素之一[8]。改善血磷水平可有效控制SHPT 发展，也是治疗中重度SHPT 患者的核心举措[9]。过去临床多采用骨化三醇冲击疗法，该疗法作用机制为抑制iPTH 转录，提高患者肠道对钙的吸收，达到提高钙，降低iPTH 的目的[10]。但长期使用骨化三醇治疗有一定风险，可能造成异位钙化，增加心脑血管疾病发生风险，长期疗效不足[11]。

本研究结果显示，治疗后，两组的甲状腺长、宽、厚、体积均下降（增加体积），与对照组比较，试验组下降更明显（P<0.05）。HFD 是近年来发展起来的新型血液净化模式，人工合成膜技术大幅度进步，依据弥散、对流及吸附原理工作，使高通量滤器透析效率显著提高[12]。与低通量透析比较，清除血磷、iPTH 中分子及大分子毒素更有效。盐酸西那卡塞是治疗SHPT 的新型药物，属于钙敏感受体激动剂的一种，作用机制为激活甲状旁腺主细胞表面钙敏感受体，增加钙敏感受体对胞外Ca+浓度敏感性，抑制甲状旁腺素合成、分泌[13]。相关研究证实，与活性维生素D 比较，西那卡塞反更迅速，可在短时间内发挥药效[14]。HFD 与西那卡塞作用机制不同，联合使用协同作用而提升治疗效果。相关文献指出，与传统药物治疗比较，西那卡塞控制血钙、血磷水平效果更佳，可有效促使血钙、血磷水平维持在目标范围，西那卡塞治疗患者手术切除概率明显缩小[15]。治疗后，试验组的血清钙含量下降，对照组血清钙含量上升，两组的磷、iPTH、ALP 含量下降，与对照组比较，试验组的生化指标水平更低（P<0.05）。提示HFD 联合西那卡塞可有效改善患者甲状旁腺功能及钙磷代谢，对有手术禁忌患者，该治疗方案安全有效。

综上所述，西那卡塞联合HFD 治疗中重度SHPT有助于缩小甲状腺体积，促进生化指标恢复至合理范围，较单一透析治疗效果更佳。

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Clinical study of Cinacalcet combined with high-throughput dialysis in the treatment of moderate to severe secondary hyperparathyroidism

YU Jian-gen1 YANG Ai-hua1▲ ZHANG Xiao-yun1 SHEN Li-jun2 ZHU Hua3
1.Department of Nephrology,Hangzhou Xiaoshan District First People′s Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou 311200,China; 2. Department of Ultrasound, Hangzhou Xiaoshan District First People′s Hospital, Zhejiang Province, Hangzhou 311200,China;3.Hemodialysis Room,Hangzhou Xiaoshan District First People′s Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou 311200, China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Cinacalcet combined with high-throughput dialysis (HFD) in the treatment of moderate to severe secondary hyperparathyroidism （SHPT）. Methods Eighty patients with moderate to severe SHPT admitted to Hangzhou Xiaoshan District First People′s Hospital, Zhejiang Province from February 2018 to February 2020 were selected as the research objects. According to the random number table method, they were divided into the experimental group (40 cases) and the control group (40 cases). The control group used HFD, and the experimental group used Cinacalcet+ HFD. The thyroid length, width, thickness, volume and biochemical index levels of the two groups were compared. Results Before treatment, there were no significant differences in thyroid length, width,thickness and volume between the two groups (P＞0.05). After treatment, the thyroid length, width, thickness, and volume of the two groups after treatment were lower than those before treatment, and the differences were statistically significant (P<0.05). The thyroid length, width, thickness, and volume of the experimental group after treatment were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Before treatment, there were no significant differences in the levels of biochemical indexes between the two groups (P＞0.05). The serum calcium content of the control group after treatment was higher than that before treatment, the serum calcium of the experimental group after treatment was lower than that before treatment, and the contents of phosphorus, immunoreactive parathyroid hormone (iPTH) and serum alkaline phosphatase (ALP) in two groups after treatment were lower than those before treatment, and the differences were statistically significant (P<0.05). The serum calcium, phosphorus, iPTH and ALP contents of the experimental group after treatment were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Cinacalcet combined with HFD can more effectively control blood calcium, blood phosphorus, blood alkaline phosphatase, blood PTH levels and thyroid in patients with moderate to severe mineral and abnormal bone metabolism hyperplasia of parathyroid glands.

[Key words] Cinacalcet; High-throughput dialysis; Secondary hyperparathyroidism

[中图分类号] R582.1

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）1（c）-0045-03

[基金项目]浙江省杭州市科技计划引导项目（20171226Y83）

（收稿日期：2020-06-23）