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严重创伤出血性休克是一种常见急危重症，具有发病急、病情凶险、进展快、病死率高等特点，需加强有效救治，以挽救生命[1-2]。而院前急救中，快速有效为严重创伤出血性休克患者创建静脉通路，以确保患者得到有效治疗，降低病死率，已成为急诊医护人员关注热点之一[3-4]。多数严重创伤出血性休克患者出现休克症状，且外周循环血容量下降，引发外周静脉塌陷，导致常规外周静脉输液时操作难度较大，建立通道时间较长，不利于尽早给药，且穿刺成功后也可能导致输液速度较慢。而抢救期若实施中心静脉穿刺置管，存在耗时长、对救治条件要求高、现场操作难度大等缺点[5]。临床探寻有效严重创伤出血性休克患者院前急救输液方法，以缩短操作时间，保证输液有效性、安全性，改善救治效果有重要临床意义。骨髓腔输液是一种新型静脉输液替代途径，目前在较多急危重症患者救治中应用较广泛[6]。但临床严重创伤出血性休克患者院前急救中骨髓腔输液研究仍较少。本研究探寻有效严重创伤出血性休克院前急救输液方法，分析其价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年2月～2020年3月华中科技大学协和深圳医院收治的80 例严重创伤出血性休克患者的临床资料。纳入标准：①有明显创伤史，院前救治现场评估为严重出血性休克（出血量＞1000 mL）或休克指数（SI）＞2；②临床表现出意识改变、心动过速、皮肤苍白湿冷、血压降低等症状者；③院前及临床资料完整者。排除标准：①拒绝接受院前急救、转运治疗者；②其他因素所致感染性休克或心源性休克者；③开展院前急救前死亡者； ④院前及临床资料不完整者。根据救治时间分组：以2018年2月～2019年2月40例纳入对照组，以2019年3月～2020年3月40 例纳入研究组。对照组中，男25 例，女15 例；年龄26～69 岁，平均（42.62±5.24）岁；致伤原因：交通意外伤26 例，高空坠落伤10 例，利器创伤4 例。研究组中，男24 例，女16 例；年龄25～68 岁，平均（42.57±5.31）岁；致伤原因：交通意外伤24 例，高空坠落伤11 例，利器创伤5 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

参考《低血容量休克复苏指南（2007）》[7]失血性休克的诊断标准：收缩压<70 mmHg，血压≤90/60 mmHg;与基础血压比较，血压下降＞40 mmHg，心率＞108 次/min。

1.3 方法

两组进行常规院前急救，包括创伤出血包扎止血、维持呼吸道通畅、监测生命体征、血胸时实施胸腔闭式引流等。在此基础上对照组实施常规外周静脉穿刺输液，穿刺部位常规消毒，根据患者实际选择恰当穿刺针穿刺。穿刺成功后连接输液器液体输注。研究组则实施骨髓腔输液：采用一次性20 mL 注射器（四川康宁器材有限公司）及空心针，规格1.2-30 TWLB。于胫骨上端内侧平面、胫骨粗隆下1～3 cm 处穿刺，常规消毒皮肤。佩戴无菌手套，以注射器抽取生理盐水10 mL，针头与胫骨干稍倾斜刺向外下方，触及胫骨时，针向胫骨髓腔螺旋推进，回抽出骨髓即为穿刺成功。穿刺成功后，将10 mL 生理盐水推入骨髓腔。针头连接输液器，局部以无菌开口纱布固定，开始进行输液治疗。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组的输液情况，包括建立通道时间、首次给药时间、输液速度、输液时间、血压回升时间、心率恢复时间；②比较两组的一次穿刺成功率。成功标准为一针成功，达到穿刺要求，无退针；③比较两组的抢救4 h 内救治成功率：以治疗后意识改变、心动过速、皮肤苍白湿冷等症状消失，血压回升至正常水平，血氧饱和度（SpO2）＞75%，尿量＞17 mL/h，为成功；上述症状无变化或加重，血压未回升至正常水平，或死亡，为无效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输液情况的比较

研究组的建立通道时间、首次给药时间、输液时间、血压回升时间、心率恢复时间短于对照组，输液速度快于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组一次穿刺成功率的比较

研究组的一次穿刺成功率为97.50%（39/40），高于对照组的77.50%（31/40），差异有统计学意义（χ2=7.314，P=0.006）。

2.3 两组抢救成功率的比较

研究组的抢救成功率为95.00%（38/40），高于对照组的77.50%（31/40），差异有统计学意义（χ2=5.164，P=0.023）。

表1 两组输液情况的比较（

±s）

3 讨论

在我国，严重创伤所致死亡率居死因顺位第五位，引起人们高度关注[8]。严重创伤出血性休克患者大多处于休克状态，短时期内大量失血造成急性循环系统功能障碍，有效循环血量、组织器官血流灌注大规模减少，现有血容量无法维持循环系统向全身组织器官输送足够的氧和其他营养物质，以致细胞缺氧，代谢废物在体内聚积，造成人体代谢及器官功能逐渐紊乱，严重者甚至产生多系统器官功能受损。休克后多数患者存在外周循环衰竭，外周静脉塌陷，且易因患者躁动不配合、救护车途中颠簸、现场复杂，导致常规外周静脉输液操作难度增大，无法迅速创建静脉输液通道，延误最佳抢救时机[9-11]。虽常规外周静脉输液操作不便时可实施中心静脉置管，但该方法对操作技术要求较高，现场操作难度较大，耗时长，应用受限[12-13]。杨颖等[14]研究提出，在患者急诊救治中，创建常规外周静脉输液通道难度较大，可根据患者实际考虑实施骨髓腔内输液，认为该方法可实现早期有效输液，挽救患者生命。但目前临床对严重创伤出血性休克患者中骨髓腔内输液应用研究仍较少。

人体骨髓通路亦被称为永不萎缩的静脉，骨髓腔内充填大量海绵状静脉窦，且通过中央管滋养静脉与血循环保持互通，骨髓腔穿刺输液可操作性强，并逐渐发展成为在无法快速创建外周静脉通道时一种重要急救措施用于临床[15-16]。而且，骨髓腔内有较多高度分化的非塌陷静脉网，且直接连接体循环，血流量相对较恒定[17-18]。因此，即便人体受多种因素影响导致外周静脉出现塌陷现象，其骨髓腔静脉通道仍可维持一定开放性，经骨髓腔液体、药物输注，可促使这些液体、药物快速进入全身循环，充分发挥功效[19]。此外，骨髓腔解剖位置较固定，标志明确，便于准确穿刺，穿刺成功率高，且穿刺所需器械体积较小，方便携带，对抢救条件要求较低，便于直接在院前急救现场快速、有效实施，且各年龄人群均适用，且对光线、体位等要求不高。骨髓腔输液常用穿刺部位较多，包括胫骨近端、股骨远端、锁骨、胸骨、桡骨、肱骨近端等。其中，骨髓腔输液最常用部位胫骨近端，因该部位具有较明显解剖标准，且易于暴露，穿刺成功率较高。

本研究为探寻严重创伤出血性休克患者有效院前急救静脉输液方法，提出在此类患者院前急救中实施骨髓腔输液观点，并进行验证。本研究结果显示，研究组的建立通道时间、首次给药时间、输液时间、血压回升时间、心率恢复时间短于对照组，且输液速度快于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），与王海虹等[20]结果相符，这说明严重创伤出血性休克患者院前急救中，相较于常规外周静脉输液，骨髓腔输液实施效果更理想，可缩短建立通道时间、首次给药时间、输液时间、血压回升时间，保证输液速度。原因在于骨髓腔输液可操作性较强，能在短时间内快速有效建立骨髓腔内输液系统，利于对患者早期、积极抢救治疗，且该方法可及时提供快速、大量血容量补充，促进有效循环血量恢复，缩短血压回升时间。此外，本研究结果显示，研究组的一次穿刺成功率达97.50%，高于对照组的77.50%，差异有统计学意义（P<0.05），提示严重创伤出血性休克患者院前急救中，相较于常规外周静脉输液，骨髓腔输液更易操作，可提升一次穿刺成功率。原因在于严重创伤出血性休克患者受病情影响，其外周静脉塌陷，导致常规外周静脉输液操作难度较大，影响一次穿刺成功率。而骨髓腔内布满非萎缩性静脉，不会出现塌陷、萎缩现象，且骨髓腔解剖位置明显，便于穿刺，可提升穿刺效率，便于为患者尽早提供各项抢救治疗。而且，本研究研究组的抢救成功率达95.00%，高于对照组的77.50%，差异有统计学意义（P<0.05），提示骨髓腔输液在严重创伤出血性休克患者院前抢救中的应用可改善救治效果。原因在于在严重创伤出血性休克患者中实施骨髓腔输液，较常规外周静脉输液操作难度小，且输液更为快速、有效，能促使患者尽早得到有效救治，切实改善救治效果。而经骨髓腔快速补液，可促使患者静脉重新充盈，在此基础上实施深静脉置管，可减少因无法快速有效创建输液通道所致救治阻碍，切实提升救治成功率。但值得注意的是骨髓腔输液为临床抢救时一种暂时性措施，持续骨髓腔输液时间不应超过24 h，且输液期需密切观察患者病情、生命体征等，抢救期若患者外周血管逐步充盈，血压回升良好，需及时建立外周血管通道代替，随后停止骨髓腔输液，尽早拔出骨髓腔内输液针，并以无菌纱布包扎24 h。除此之外，要注意输液部位选择，一般可选择胫骨近远端、肱骨近端、髂骨、胸骨等部位，最常选择胫骨髓腔、髂前上棘穿刺。胫骨髓腔穿刺期内，注意选择合适的穿刺针，做好体位摆放，穿刺成功后注意妥善固定，调节输液速度及装置等。

本研究也存在一定局限之处，如所选样本量较少，且研究指标不够完善，未进行随访分析。故今后仍需加大研究力度，扩大样本量，完善研究指标及内容，以验证严重创伤出血性休克患者院前抢救中应用骨髓腔输液的价值。

综上所述，严重创伤出血性休克患者院前抢救中应用骨髓腔输液的效果理想，可缩短建立通道时间、首次给药时间、输液时间、血压回升时间，保证输液速度，提升一次穿刺成功率、抢救成功率，值得进行深入研究。

[参考文献]

[1]徐静.急救护理在严重创伤失血性休克患者中的应用体会[J].临床医学研究与实践，2020，5（4）：173-174.

[2]王振杰，徐志鹏，窦贺贺，等.超声监测下腔静脉直径在创伤失血性休克液体复苏中的应用[J].中华急诊医学杂志，2019，28（4）：536-538.

[3]宋广平，李代红.创伤患者大量输血策略及研究进展[J].中国急救医学，2019，39（6）：605-609.

[4]何斌，潘鑫.骨髓腔穿刺输液在创伤失血性休克患者院前急救中的应用[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（33）：40-41.

[5]李金香，刘蕊，刘绍芳，等.静脉留置针在临床抢救中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2018，21（2）：173-176.

[6]段丽珍.骨髓腔输液与中心静脉置管在危重症患者抢救中的应用比较[J].中国药物与临床，2017，17（7）：1006-1007.

[7]中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）[J].中国实用外科杂志，2008，20（8）：129-134.

[8]李娅，潘险峰.早期细胞因子浓度评估创伤预后研究进展[J].创伤与急危重病医学，2019，7（3）：190-193.

[9]陈智慧.急救麻醉处理严重创伤失血性休克的临床分析[J].重庆医学，2017，46（1）：43-44.

[10]宋丽伟，李战会.护理干预在严重创伤失血性休克急诊护理中的效果[J].航空航天医学杂志，2018，29（9）：1168-1169.

[11]杜雅明，孙永芳.护理干预应用于严重创伤失血性休克急诊护理的效果分析[J].中国农村卫生事业管理，2017，37（1）：87-89.

[12]高琳琳，王霞，孙超.安全注射在静脉输液治疗中的应用进展[J].中华现代护理杂志，2020，26（13）：1704-1708.

[13]温亚.胫骨穿刺骨髓腔输液在急诊科创伤患者中的应用及效果评价[J].临床医药实践，2017，26（9）：689-691.

[14]杨颖，葛波涌，高帆，等.骨髓腔穿刺输液在急诊救治中的应用体会[J].河南外科学杂志，2018，24（6）：168-169.

[15]中国医药教育协会急诊医学专业委员会，中华医学会北京心血管病学分会青年委员会.中国骨髓腔内输液通路临床应用专家共识[J].中国急救医学，2019，39（7）：620-624.

[16]温亚，李燕，郭锦丽.一次性骨髓腔输液连接装置的研制与应用[J].中华急诊医学杂志，2018，27（11）：1289-1290.

[17]金艺，林文萍.骨髓腔输液联合中心静脉置管在成人急救中的应用[J].护理与康复，2019，18（2）：53-55.

[18]鄢涛，谢雯雯，刘小琴，等.骨髓腔穿刺输液在基层医院创伤失血性休克院前急救中的应用[J].海南医学，2018，29（20）：2863-2865.

[19]孔建宜，柯丹，杨凤华.快速骨髓腔穿刺输液在创伤性休克患者院前急救中的应用[J].护理实践与研究，2018，15（12）：98-100.

[20]王海虹，杨敏斐，陈建萍.骨髓腔输液对严重创伤患者的抢救效果观察[J].中国乡村医药，2019，26（14）：9-10.