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风险控制是一种预防性的护理理念，可通过对风险的提前评估制定相应的预防方案，降低护理安全事故的发生概率[1]。外科手术患者如术后护理不当，易导致肺部感染等风险事件发生，危害患者健康，强化外科手术患者的护理风险管理十分必要。通过风险提前评估做好护理环节控制，有利于在工作中有效地规避风险，提高风险防范能力[2]。生理学和手术严重程度评分（POSSUM）用于评估风险及改进护理措施的比较有影响力的一种系统[3-4]。该系统可依据患者临床症状、体征、生理参数和预计手术严重度来评估患者术后出现各种并发症甚至病亡率，与以往经验性预测比较，更具科学性和合理性[5]。本研究就外科术后肺部感染POSSUM 风险评估及护理对策进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月～2020年3月江西省九江市第三人民医院手术治疗的80 例中老年患者的临床资料，将2019年1～8月采用普外科常规护理的40例纳入对照组，将2019年9月～2020年3月在常规护理基础上采用基于POSSUM 评分的肺部感染分级预防护理策略的40 例纳入观察组。对照组中，男22 例，女18 例；年龄40～80 岁，平均（62.26±3.48）岁；文化程度：小学4 例，初中14 例，高中及以上22 例；手术类型：胆囊切除术8 例，胆囊空肠吻合术5 例，阑尾切除9 例，胃大部切除术5 例，左半结肠切除术6 例，经会阴直肠癌切除7 例。观察组中，男21 例，女19 例；年龄49～80 岁，平均（63.47±4.62）岁；文化程度：小学2 例，初中14 例，高中及以上24 例；手术类型：胆囊切除术7 例，胆囊空肠吻合术5 例，阑尾切除10 例，胃大部切除术6 例，左半结肠切除术6 例，经会阴直肠癌切除6 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①术后生命体征平稳者；②患者意识清醒能配合完成研究者。排除标准：①危险因素相关病历资料不全者；②存在凝血障碍、心脑血管疾病等手术禁忌证者；③免疫功能障碍及血液系统疾病者；④术前存在慢性支气管炎或肺部感染者；⑤术后出现严重并发症者。

1.3 方法

1.3.1 对照组施行外科常规护理干预，包括术前常规健康教育，强调戒烟对改善预后的重要性，通过营养指导、呼吸功能及咳嗽训练帮助患者改善身体机能；术后饮食指导，遵医嘱采用镇痛药物缓解术后疼痛；保持病房安静舒适，房间定期杀菌消毒。

1.3.2 观察组在外科基础护理的基础上采用基于POSSUM 评分[6]的肺部感染分级预防护理策略，方式具体如下。

①POSSUM 评分和并发症预测：患者于次日早晨和术后进行POSSUM 评分，根据评分结果预测肺部感染发生率，结合评估结果从管理系统、工作流程、规章制度、个人因素分析查找原因，制定并落实改进护理策略与措施，并发症率（R2）预测公式：lnR2／（I-R2）=-5.91+（0.16×生理学评分）+（0.19×手术严重度评分）。②术后肺部感染预防护理：根据POSSUM 评分和并发症预测结果将患者分为轻度、中度、重度及极重度风险4 个级别，并在床头分别张贴绿色、橙色、红色的自制分级预防肺部感染护理策略和主要措施卡，进行分级护理。a.轻度危险。采用普外科术后常规护理，患者麻醉苏醒后，抬高床头30°，在病情允许条件下尽量采取半卧位；视恢复情况鼓励患者尽早下地活动，指导家属辅助患者定时更换左、右侧卧位，每1～2小时更换1 次；遵医嘱使用镇痛泵镇痛；鼓励患者进行深呼吸练习。b.中度危险。除上述护理方式外，在术前采取有效措施将基础疾病控制在稳定期；采用按摩、心理干预、音乐放松、药物镇痛等方式进行疼痛护理；通过雾化吸入药物缓解呼吸道症状，积极预防肺部感染；指导患者进行缩唇呼气和腹式呼吸功能锻炼，改善肺部功能。c.重毒和极重度。此类患者呼吸道感染的风险较高，除采取以上相关护理措施外需联合呼吸内科医师协助诊疗，气管插管时严格遵守无菌操作原则，避免损伤患者气道；做好术中和术后管理，避免着凉或误吸；对此类患者适度控制麻醉深度，并尽量缩短手术时间，缩短患者麻醉和昏迷时间，术后早期拔除气管导管；制定术后肺部感染高危患者护理随访记录单，认真记录各种防范措施的落实情况；在中度护理基础上，雾化吸入和氨溴索静脉注射治疗，充分气道湿化；指导患者进行全身性呼吸体操练习。

1.4 观察指标及评价标准

①护理前、护理1 个月后采用急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）量表从慢性健康、急性生理及年龄方面评价患者病情严重程度，总分71 分，分数越高病情越重。②护理1 个月后比较两组的肺部感染总发生率和患者的总满意度，护理满意度：采用医院自制调查表从服务态度、患者舒适度、护理专业度、负面情绪四个层面评价，10 分为非常满意，7～9 分为满意，≤6 分为不满意。护理总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。该调查表克伦巴赫系数（Cronbach′s α）为0.828，重测效度为0.864。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后APACHEⅡ评分的比较

干预前两组的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1 个月后，两组的APACHEⅡ评分低于干预前，且观察组APACHEⅡ评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组干预前后APACHEⅡ评分的比较（分，

±s）

2.2 两组术后肺部感染总发生率比较

干预1 个月后，观察组的术后肺部感染总发生率为2.50%（1/40），低于对照组的20.00%（8/40），差异有统计学意义（χ2=4.507，P=0.034）。

2.3 两组护理总满意度的比较

干预1 个月后，观察组的护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组护理总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

术后肺部感染在普外科手术日常护理中较常见，是导致临床护理效果不理想和护患矛盾发生的重要因素[7]。风险管理能对术后可能发生的风险因素制定相应控制措施，有效规避包括医源性诱因在内的可能引发并发症发生的外在诱因，减少安全事故及并发症发生。在外科护理风险管理实际工作中，降低外科术后不良事件发生率是主要管理工作[8-9]。风险评估量表是临床进行护理风险评估常用方式，能通过追踪方法学对发生率较高的护理不良事件进行针对性分析，指导临床不断改进护理措施，降低不良事件发生率[10]。

POSSUM 评价体系是众多风险评估系统中较有影响力的一种，能通过患者主要症状、体征、生理参数和手术严重度评估来预测患者术后死亡或并发症发生率[11]。该系统通过多变量分析对35 个影响术后恢复的高风险不良因素进行检测，最终选出12 个术前独立性预后因素，按其程度分为1、2、4、8 分，为了使预测更精确，加上6 项手术因素，经前瞻性6 个月的试行，证实这一评分系统对外科手术结果较准确[12]。本研究总结外科术后肺部感染风险评估和预防护理策略相关知识，结合POSSUM 术后风险评估结果，根据危险程度对外科术后患者分别实施分级护理干预，研究结果显示，护理1 个月后，观察组的APACHEⅡ评分低于对照组，肺部感染总发生率为2.50%，低于对照组的20.00%，患者总满意度为97.50%，高于对照组的77.50%，差异均有统计学意义（P<0.05），提示POSSUM 术后风险评估的分级护理方案能显著降低术后肺部感染发生风险，并提升患者满意度。分析原因为基于POSSUM 评估的分级护理方案能根据患者的身体状况科学评估术后发生肺部感染率，并根据相关因素的风险程度制定护理方案，使整个护理过程更具计划性和目的性，而降低肺部感染发生率，提升患者的舒适度和预后效果，改善患者护理满意度[13]。

根据POSSUM 预测结果将患者分为轻度、中度、重度及极重度风险4 个级别，进行分级护理，轻度危险患者通常体质好、基础疾病少，因此采用普外科术后常规护理，通过常规体位护理、镇痛干预和呼吸训练即可起到较好的预防效果[14]。中度危险患者一般年龄偏大，多伴有其他基础疾病，增加术后并发肺部感染的风险，在术前积极治疗、稳定相关基础疾病能增加手术安全性，提升患者抵抗力；通过多种方式疼痛护理，能增加患者舒适度，提升护理满意度；本研究对中危和高危患者提前预防策略，通过雾化吸入相关药物预防肺部感染，并加强缩唇呼气和腹式呼吸功能锻炼，改善患者肺部功能。高危和极高危险患者属于重点预防对象，通常伴有呼吸系统基础疾病，加上年龄较大原因，极易并发术后肺部感染[15]。因此在基础疾病治疗基础上还邀请呼吸科医生介入诊疗，并加强术中管理，缩短手术时间、控制麻醉深度、尽早拔除气管插管，以降低呼吸道感染概率。对于重点预防对象，本研究在床边挂“防肺部感染”警示标识，增加护理人员的关注度，在中度护理的基础上遵采用氨溴索静脉用药和雾化吸入治疗，而加强肺部感染预防级别，并通过全身性呼吸体操练习能更有效改善其肺部功能，而有效预防肺部相关疾病。POSSUM 评估系统的不足是未明确界定数据收集时间，而随着时间推移患者生理学评分会发生变化，故应尽量收集接近手术时间的病例。本研究选择的样本范围较小，结果可能存在偏倚，代表性也有局限性，在接下来的研究将扩大样本，完善评估系统和研究内容，使研究结果更具说服力。

综上所述，外科手术患者采用POSSUM 评估术后风险，并根据评估结果制订针对性分级护理方案能显著降低术后肺部感染发生风险，明显提升预后效果和患者满意度，值得临床推广。

[参考文献]

[1]高宏，韩云，王艳艳，等.颅脑外伤气管切开术后肺部感染风险分析及护理对策[J].山西医药杂志，2017，46（15）：1887-1889.

[2]丁丽娜，程琳芝，吴晓英.外科手术后肺部感染的危险因素分析[J].现代预防医学，2018，45（1）：178-182.

[3]刘帅，许勤，陈丽.M-POSSUM 评分系统在胃癌患者术后风险评估中的应用[J].江苏医药，2017，43（1）：62-64.

[4]高晓明，郝春燕，朱培华，等.M-POSSUM 和NRS2002 在预测普外科手术风险中的临床意义[J].中国现代普通外科进展，2017，20（10）：777-780.

[5]杨奕夫.Cr-POSSUM 评分系统对直肠癌手术患者的预测价值[J].昆明医科大学学报，2017，38（4）：120-123.

[6]李萍，杨雪，钱巧慧.POSSUM 系统预测高龄患者术后并发症的临床适用范围[J].同济大学学报（医学版），2017，38（1）：99-103.

[7]何道易，李艳红，尹小康，等.支气管镜治疗胸部外科手术术后肺不张和肺部感染的Meta 分析[J].中国内镜杂志，2017，23（1）：33-38.

[8]姚玮，雷君，张辉文.胸外科手术患者术后肺部感染病原菌分布与耐药性分析[J].中国消毒学杂志，2017，34（11）：1081-1082.

[9]雷小妮，侯小娟.肝癌外科手术后肺部并发症危险因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2017，26（4）：404-406.

[10]李芳芳，曹晶，吴欣娟.基于循证的规范化护理预防老年卧床患者肺部感染研究[J].护理学杂志，2019，34（1）：9-12.

[11]胡知齐，尹明明.POSSUM 评分系统在老年急诊腹部手术中的应用[J].天津医药，2019，47（5）：505-508.

[12]刘莉君，严光，顾辨辨，等.改良POSSUM 评分系统在老年髋部骨折手术风险评估中的应用价值[J].中国临床保健杂志，2018，21（1）：114-116.

[13]姚震旦，谭非，苏向前，等.胃癌根治术后60 岁以上患者肺部感染危险因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2019，22（2）：164-171.

[14]吉家聪，邓镇生.纤维支气管镜吸痰用于心胸外科术后机械通气并发肺部感染的疗效分析[J].临床肺科杂志，2017，22（7）：1263-1266.

[15]拓海晶，谭婷婷.针对性护理服务模式对老年开胸手术患者肺部感染发生率预防效果观察[J].山西医药杂志，2019，48（21）：2717-2719.