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免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenic，ITP）是儿童期最常见的，骨髓相对正常、以皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性出血性疾病[1]。近年来，有关接种疫苗与ITP 存在着联系的报道日渐增多[2]。原因可能与近年来疫苗接种的普及、疫苗种类的增多及我国对疑似预防接种异常反应（adverse fol lowing immunization，AEFI）的监测系统逐渐完善有关[3]，正确判断接种疫苗后发生的AEFI 是否属于异常反应非常重要。本文将沈阳市发生的2 例接种预防接种后ITP 个案分析如下，旨在为预防接种工作人员针对疑似预防接种异常反应的处置提供借鉴，现报道如下。

1 病历资料

1.1 案例一

患儿，男，2017年5月25日出生。2017年8月23日上午9 时，在所属社区卫生服务中心接种脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）第一剂，既往接种疫苗无过敏史、食物药品过敏史及家族疾病遗传史。2017年8月25日，患儿腿部及手臂出现出血点，随后几天，出血点逐渐增加，8月29日，周身出现大面积出血点，前往中国医科大学附属盛京医院入院治疗，入院检查结果显示，血小板计数12×109/L，诊断为急性ITP。2017年8月29日，采尿样检巨细胞病毒DNA（Q-PCR 技术）6.71×105，入院后给予丙球和激素治疗，9月1日血小板达到正常，于9月2日出院。2017年10月2日，患儿因身上又出现出血点而再次入院，入院检查血小板计数35×109/L，经给予丙球、更昔洛韦和异甘草酸镁治疗，10月9日尿检巨细胞病毒DNA（Q-PCR 技术）9.49×103， 10月10日，血小板计数正常，10月12日出院。2017年12月30日和2018年5月28日，患儿均又因血小板计数低入院治疗，两次血小板计数分别为30×109/L 和49×109/L，经给予丙球治疗，恢复正常后出院，出院后每半个月验血1 次，结果均正常。

调查患儿接种疫苗的门诊为区卫生计生行政管理部门指定的预防接种单位，接种人员已经过培训，具有接种上岗资格证。接种现场符合《预防接种规范》要求，此次接种免疫程序正确，接种部位、途径、剂量符合操作规程要求。接种门诊医生对患儿进行接种前预检，经询问无接种禁忌后，签署知情同意书，受种儿童在现场观察30 min 后，无任何不良反应后离开。该儿童所接种的IPV，为辽宁省卫生计生行政管理部门统一采购并由辽宁省疾控中心逐级下发，生产厂家为法国巴斯德生物制品有限公司，疫苗批号为N3C531M，疫苗失效期为2019年2月4日，有生物制品批签发合格证，运输过程符合冷链要求，疫苗渠道及储荐运输全程达到国家要求。该批号疫苗在沈阳市共下发2440 支，无其他不良反应报告。经过沈阳市AEFI 调查诊断专家组对该病例相关资料的分析研究，认为患儿所患疾病“急性ITP”及“巨细胞病毒感染性肝炎”，接种IPV 出现“急性ITP”与巨细胞病毒感染有关，属预防接种偶合症。依据：①该患儿周身出现散在皮肤出血点2 d。临床检验显示血小板减少，血小板计数为12×109/L，入院后给予丙球和激素治疗有效，考虑其病因为巨细胞病毒感染所致，因病志中提示，多次验患儿尿检巨细胞病毒DNA 均显著增高。②患儿其后续3 次住院也提示巨细胞病毒DNA 增高，并给予更昔洛韦抗巨细胞病毒治疗。③接种IPV 仅2 d，体内尚不能产生有效抗体，因此不能用疫苗接种后所产生的免疫反应解释血小板减少。

1.2 案例二

患儿出生时健康，既往健康，无家族史和遗传史。2020年3月23日在所属社区卫生中心注射冻干甲肝减毒活疫苗第一针，4月11日出现少量皮下出血点，无其他症状，未就诊。2020年4月14日13 时，就诊于沈阳市妇婴医院门诊，检查结果：中性粒细胞百分比26.4%、血红蛋白124 g/L，血细胞比容36.5%，红细胞体积79.1 fL，血小板计数36×109/L，血小板压积0.04%，均较正常值有所降低；淋巴细胞5.6×109/L，血小板体积10.5 fL，均较正常值有所升高。随后于2020年4月16日下午13 时，转诊于中国医科大学附属盛京医院，诊断为急性ITP。检查结果：中性粒细胞百分比17.9%、血细胞比容38.7%、红细胞体积79.3 fL、红细胞宽度-SD 值35.0 fL、血小板计数42×109/L及血小板压积0.05%，均较正常值降低；白细胞计数12.2×109/L、淋巴细胞百分比71.3%、淋巴细胞计数8.7×109/L、单核细胞计数0.9×109/L 及红细胞计数4.88×109/L，较正常值均升高。调查患儿所属的接种单位为区内预防接种标准化门诊，接种人员经过区卫生行政部门的预防接种专业培训，并通过考试取得了预防接种上岗证，已从事预防接种工作多年。注射时严格无菌操作，且操作规范，患儿注射后在现场观察30 min无任何不良反应后离开。患儿接种的冻干甲肝减毒活疫苗为第一类疫苗，批号为20190312-1，生产厂家为浙江普康生物技术有限公司，有效期至2021年3月17日，为辽宁省卫生计生行政管理部门统一采购，并由辽宁省疾控中心逐级下发，符合冷链运转要求，且疫苗运输监测记录、温度监测记录等相关资料齐全。该批次疫苗在社区卫生服务中心接种冻干甲肝减毒活疫苗4 剂次，所在区该批疫苗共接种1058 剂次，仅发生此1 例AEFI 病例。沈阳市大东区AEFI 调查诊断专家组经过对该病例相关资料的分析研究，认为患儿所患接种甲肝减毒活疫苗出现“急性ITP”与接种甲肝减毒活疫苗有关，属预防接种异常反应。依据：①注射甲肝疫苗后出现血小板数量下降，诊断为“急性ITP”。②注射甲肝减毒活疫苗后，第18 天出现皮下出血点，与疫苗引起的血小板减少性的发生时间相符合。③所接种的甲肝疫苗为减毒活疫苗，该疫苗接种后刺激机体免疫反应的过程中可以出现该种罕见不良反应。

2 讨论

根据2010年《全国疑似预防接种异常反应监测方案》[4]，按发生原因将AEFI 分为不良反应（包括一般反应和异常反应）、疫苗质量事故、接种事故、偶合症和心因性反应，其中导致死亡、危及生命、导致永久或显著的伤残或器官功能损伤的AEFI 为严重AEFI。血小板减少性紫癜是严重AEFI 之一，预防接种后ITP是指预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的ITP，疾控中心负责组织专家调查诊断，并出具调查诊断结论书，调查诊断专家组经分析讨论后通常分为异常反应和偶合症两类。本文中的2 个案例均由疾控中心组织专家讨论，并给出最终结论。

血小板减少性紫癜是儿童期最常见的出血性疾病，是一种获得性自身免疫性疾病，其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与多种原因引起的机体免疫紊乱有关[5]，其中病毒感染最受关注，80%的急性型ITP患者常发生于病毒感染性疾病之后，约1%的病例因注射减毒活疫苗后发病[6]。巨细胞病毒感染是ITP 已知的病因证据，巨细胞病毒可感染巨核系祖细胞，影响其增值及分化而引起血小板减少，成为ITP 患者巨细胞病毒感染后的发病机制[7]。在儿童ITP 中，由疫苗引起的血小板减少性多发生在疫苗接种2 周后[8]，目前唯一被证明和ITP 有因果关系的疫苗是麻疹、腮腺炎和风疹的联合疫苗（MMR）[9]，疫苗接种引起的ITP的发生率要远低于疫苗可预防的疾病自然感染后引起的ITP 的发生率[10]。高君等[11]报道结果显示，江苏省2009～2016年接种后引起ITP 异常反应报告发生率排在前五位的疫苗分别是：麻疹疫苗、甲型H1N1 流感疫苗、麻风疫苗、MMR、甲肝（减毒）疫苗。由于ITP与预防接种的因果关系判断缺乏特异性指标，时间关联、临床资料、流行病学资料、实验室证据等因素是综合判定接种疫苗和反应本身是否存在因果关系的重要依据。本文中的案例一为接种IPV 后2 d 出现的ITP，与疫苗接种后发生ITP 的时间不符，且有明确的巨细胞病毒感染诊断，因此判定为预防接种偶合症。案例二为接种甲肝减毒活疫苗后第18 天发生的ITP，与疫苗接种后发生ITP 时间吻合，且无其他病因，因此判定为预防接种异常反应。

接种反应发生的原因是多方面的，有生物制品本身的原因，有受种者体质的原因，也有预检排除不严或监护人存在侥幸的心理。任何疫苗的不良反应都会给预防接种工作带来负面的影响，家长心理不易接受。偶合症是受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病，即未实施预防接种同样亦会发生此病[12]，或预防接种仅仅是诱发或加重原有疾病，但疫苗本身不是基础疾病发作的根本原因[13]，但往往与接种疫苗存在暂时的时间关联，容易造成误解，儿童免疫规划疫苗均在6 岁内完成，预防接种的年龄通常也是多种传染病的好发期，偶合症在这种情况下多见[14]。预防接种单位要严格执行《预防接种工作规范》，充分利用儿保体检时的化验指标，排除不适宜的受种者，尽可能减少偶合症的发生。为此应进一步加强宣传教育，通过妈妈班等多种形式，提高手机APP 绑定率，使家长在APP 上能充分阅读疫苗知情同意书，并能积极主动与接种医生进行沟通，帮助家长正确理解接种疫苗具有获得免疫和存在风险的双重性[15]，同时呼吁应在有条件的医疗机构设置接种特需门诊，尽可能给予特殊儿童更多的疫苗保护[16]。不同ITP 患儿的个体差异及病程不同，大多数公共卫生专业出身的基层接种医生较难评估其是否属于该专家共识的受种人群以及如何进行接种，因此ITP 特殊儿童如何接种是各基层接种单位急需解决的难题，成立免疫评估门诊、开展特殊儿童预防接种评估、提供疫苗预防接种的专业个性化服务是目前特殊问题儿童家长的需求，呼吁各级卫生行政部门能给予重视。

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