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肛管直肠异物在临床上是一种少见病，但近年来关于肛管直肠异物的病例报道屡见不鲜，以食源性的肛管直肠异物最为常见[1]。随着社会文明开放程度的提高以及我国人口老年龄化程度的加剧，空巢老人群体日益庞大，因性自慰造成的肛管直肠异物发病率逐年上升[2]，其中以老年男性最为多见[3]。该患病人群因其自身的特殊性，使得诊治过程受到限制。一是患者高龄，基础疾病多，部分隐瞒或拖延病情致使就诊时的病情严重，二是大部分患者存在病态心理，家属不易接受，患者往往需承受较大的精神压力。忽视对肛管直肠异物的认识，容易误诊或漏诊，最终延误治疗，导致严重并发症的发生。因此，为探寻老年自慰性肛管直肠异物的个体化治疗方案，本文回顾性分析湖南省常德市第一中医医院肛肠科收治的1 例老年男性直肠异物嵌顿患者的病历资料，现报道如下。

1 病历资料

患者张某，男，66 岁。患者因“肛门内塞入塑料瓶36 h”于2019年11月25日收入湖南省常德市第一中医医院（以下简称“本院”）肛肠科治疗。患者自诉2019年11月22日上午9 时不慎将一体积约50 mL类圆柱体塑料药瓶塞入肛门内，出现肛门坠胀、疼痛，无法自行排出，遂于澧县人民医院就诊，行手术治疗（具体不详），异物未取出。患者自觉症状加重，为求进一步诊治，遂至本院就诊。入院症见：肛门坠胀，呈撕裂样疼痛，恶心欲呕，肛门停止排气排便，不能排尿，无明显寒战高热、意识障碍。既往有慢性萎缩性胃炎病史20 余年，上腹部隐痛不适发作数次；既往有阳痿病史10 余年。个人史：吸烟史40 余年，平均每日20支；偶有饮酒史，约100 mL/次。婚育史：25 岁结婚，育有1 子，配偶已逝，儿子体健。

入院体查：体温36.4℃，脉搏66 次/min，呼吸20 次/min，血压138/85 mmHg；神志清，一般情况可，心肺未见明显异常。腹膨隆，腹壁软，未见皮肤抓痕，未见肠型蠕动波，可触及异物体，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，余腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾未扪及，未扪及包块，肠鸣音亢进。肛周局部检查：取右侧卧位，肛周皮肤无红肿；指诊距肛缘5～6 cm 处可触及一圆柱体异物嵌顿于直肠内。辅助检查：2019年11月25日本院血常规示：红细胞：3.95×1012/L、血红蛋白：115.00 g/L、红细胞比容：35.10%、血小板计数：102.00×1012/L，余示正常；ABO 血型鉴定：A 型，Rh（D）（+）；肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血凝常规、输血前四项检查均正常。心电图正常。影像学检查：胸片结果示，支气管疾患，心影增大，主动脉扩张；腹部立位片示，双膈下未见游离气体，结肠积气扩张，直肠区见致密影（图1）。初步诊断为：直肠异物嵌顿。

图1 腹部立位平片

治疗方法：完善术前检查，排除相关手术禁忌证后，急诊腰麻下行直肠异物取出术+直肠镜检+直肠修补术。取右侧卧位，麻醉显效后，常规消毒铺巾，肛管消毒扩肛见：直肠下端可见一塑料瓶占据直肠下端，周围直肠黏膜明显充血水肿，指检异物周壁欠光滑，肛镜下可视部分异物（图2），瓶底中间可见2 个破孔。探查完毕后，予注射器将20 mL 开塞露注入肠腔，予自备直肠肛门拉钩保护瓶底直肠周壁黏膜后，弯钳钳夹瓶底破洞，慢慢旋转将异物拉出肛外（图3），生理盐水冲洗肛门直肠后，行直肠镜检仔细探查直肠下端，见黏膜广泛充血水肿，截石位3 点距肛缘5 cm 处直肠黏膜可见一裂口，轻微渗血，遂在肛门镜暴露下予3-0 可吸收线间断缝合创面，观察无出血后，留置肛管引流管减压。伤口消毒后用凡士林纱条填塞，无菌纱布覆盖，外丁字带固定。测量取出塑料瓶长约10 cm，直径约4 cm。

图2 术中肛门镜检

图3 术中取出异物

术后：禁食水2 d，逐渐由流质饮食过渡至软食。术后予以抗感染、止血消肿、促进肠黏膜愈合、护胃等对症支持治疗，每日换药时密切观察肛管直肠黏膜出血及水肿情况。患者经治疗后病情好转，无腹胀腹痛、肛门坠胀感，肛门恢复自主排气排便，考虑患者无明显出血，遂于2019年11月27日停用尖吻蛇毒血凝酶（北京康辰药业股份有限公司，生产批号：20190310，规格：1 IU/瓶）。2019年11月30日于本院复查血常规，提示正常，遂停磺苄西林钠（海南海灵化学制药有限公司生产，生产批号：190516-5，规格：2 g/瓶）及奥硝唑氯化钠注射液（西安万隆制药有限公司，生产批号：D19032302，规格：100 mL∶0.5 g∶0.9 g）抗感染治疗。于2019年12月1日复查盆腔MR 示：直肠、肛管壁稍水肿，结构模糊，周围脂肪间隙模糊；病情稳定后于2019年12月3日出院。出院后继续复方角菜酸酯栓（西安杨森制药有限公司，生产批号：191010301，规格：3.4 g/枚，12 枚/盒）塞肛修复直肠黏膜，口服迈之灵片（德国礼达大药厂，生产批号：9339，规格：260 mg/片，20 片/盒）消肿治疗1 周。患者对本病例报道内容知情同意。

2 讨论

肛管直肠异物的病因和来源主要分为三种：①吞食所致；②肠内生成；③肛门塞入。本文病例涉及的是第三种。肛源性异物的病因可具体分为：①性活动，多为独居的中老年男性、同性恋或双性恋者，常见的异物有手电筒、圆柱形木棍、性自慰器等；②自行缓解肛门直肠病症状，如长期便秘的老年患者，粪便嵌顿时自行借助外物抠出粪便；③意外事件，如高空坠落伤，异物多为钢筋、砂石；④医源性诊断和治疗器械，如肛温剂折断、遗漏等；⑤恶意攻击或损伤[4]。其中，以老年性自慰所致的异物最为常见。老年性自慰致直肠异物的患者病情复杂，笔者在该病患的诊治过程中，制定了合理的个体化诊治方案，获得了成功，具体有如下体会，供各位同道参考。

2.1 原因

老年自慰性异物发生的原因并不明确[5]，简单认为该患群存在变态心理或精神障碍，甚至是将其与不良的社会现象联系在一起，这种观点是片面的。有学者[6]在进行选择性脊神经背根切断（SPR）治疗下肢痉挛时，通过刺激阴茎（蒂）背神经，发现阴茎（蒂）感觉动作电位在神经根的分布上是不同的。国内学者[7-8]就骶、盆内脏神经功能障碍对人类性功能的影响进行了深入研究，发现后天形成的腰椎间盘突出、椎管狭窄也可引起骶、盆内脏功能障碍而导致性功能障碍。一旦正常的性敏感部位不敏感了，潜在的性敏感部位肛门直肠就有可能成为性敏感区。因此，无论是先天还是后天因素的影响，人类性行为的敏感部位都可能存在差异。

肛管直肠异物诊断分析：老年自慰性肛管直肠异物早期症状与体征与一般肠梗阻、腹膜炎等疾病并无明显特异性差别，但结合病史及必要的影像学资料即可鉴别。首先详细询问病史。本文患者为老年独居男性，既往有阳痿病史，长久以来不能进行正常性生活，遂采用自慰方式满足性欲。塑料瓶意外失手“掉进”肛门后，羞于告知他人，自行抠、挖、探肛试图取出异物，误将异物推向直肠远端，并在肛管直肠内反复摩擦[9]，致使就诊时症状较重。另外，因患者家属陪同就诊，患者拒不配合诊治。在将家属劝离诊室后，患者才如实告知异物塞肛是一时追求性刺激所致。因此，面对因尴尬或害羞而隐瞒编造病情的患者，临床医师应理解患者的苦衷并保护其隐私，避免在大庭广众之下刨根问底，使患者处于窘迫境地。其次，重视直肠指诊在诊疗中的地位。直肠指诊不仅能触及低位异物大小、形状、质地，给接诊医师最形象的感官认知，还能判断肛管直肠有无破损或穿孔，退出指套可示有无出血，进而对病情程度作出初步评估。切忌盲目使用肛门镜检查。在异物大小、形状、位置尚不明确时，盲目插入肛门镜使肛管肠壁被异物损伤，造成肠出血或肠穿孔，或者肛镜将异物推进更深位置，增加手术困难。

2.2 治疗

肛管直肠异物嵌顿一经确诊，应立即手术。因性自慰致异物嵌顿的，此类异物一般较粗大，长时间压迫和刺激肠壁引起肠道黏膜挫裂伤、肠穿孔、肠梗阻、肛周脓肿、腹膜炎甚至感染性休克等。本例患者就诊时出现腹胀腹痛、肛门停止排气排便、恶心欲呕等症状，手术及时解除了梗阻，恢复肠道功能，维持内环境稳定。但在手术方式的选择上应权衡利弊，根据异物的位置、自身特点及有无并发症，谨慎选择。低位异物可选择经肛门取异物术，据Lake 等[10]报道，60%～75%的结直肠异物可经肛门取出，性自慰所致直肠异物患者因长期刺激肛管直肠，故肛门括约肌较为松弛，再经充分麻醉和手法扩肛后，使用指挖法、钳取法或负压牵拉法即可取出异物。异物不能经肛门自然取出者，可考虑经内镜取出。戴结等[11]报道1 例结肠镜引导下辅以圈套器经肛门取出巨大马铃薯异物，其优势在于肠腔可视，术野清晰，减少术中肛管直肠损伤。经内镜或肛门取异物失败时，可采取腹腔镜联合经肛门途径取异物，有报道[12]称采用该方法成功取出1 例经肛门插入3 d 的大雪茄烟盒，其最大的优点在于微创，术后仅需住院24 h。大部分异物可经以上方式取出，对于取出困难的异物或并发穿孔、出血、急性腹膜炎的患者应及早行剖腹探查。当面对高龄患者时，还应综合评估患者基础疾病史以及手术创伤和麻醉因素给患者带来的影响。另外，异物取出应根据异物性状及位置选择合适的手术器械。由于肛门括约肌痉挛和骶骨弯曲的解剖结构，异物下端不易向肛门靠近，因此必须充分扩张肛门才能取出异物。在本文病例的手术过程中，选用了本院肛肠科特制的肛门直肠拉钩，既能充分暴露手术视野，为施术者提供操作空间，又能顺应肛管直肠环组织结构，保护肛管直肠周壁黏膜。钳夹工具一般可选择卵圆钳、活检钳、大小弯钳等，必要时也可借助产钳、子宫双叶钳。异物较大或没有任何可把持部位时，还可尝试在结肠镜引导下辅以Foley 导管[13]等措施取出。

2.3 术后

密切观察肛管直肠异物嵌顿患者的术后情况。首先是抗感染，腹膜反折以上的直肠损伤易继发弥漫性腹膜炎，腹膜返折以下的损伤易继发直肠、肛管周围感染及盆腔蜂窝织炎，更有甚者出现脓毒血症，因此针对性选用革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的抗生素[14]。本文病例患者选用磺苄西林钠联合奥硝唑抗感染，并同时配合甲硝唑注射液肛门冲洗及换药。视患者感染情况而定，必要时进行细菌培养及药敏试验，针对性用药。其次是术后全胃肠外营养支持治疗，减少肠道内容物对直肠壁黏膜的刺激，避免肠瘘的发生，提高治愈率。最后要观注患者原有症状的变化，症状未缓解或持续加重时应考虑是否有遗漏异物[15]。

2.4 预后

警惕肛管直肠异物的再次发生，健康宣教或心理干预疗法不可或缺。性自慰是一种正常的生理现象[16]，需正确认识这一行为。面对因追求性刺激而致肛管直肠损伤的患者，应当采用心理疏导的方式指导患者选择安全的自慰方式，以不伤害自己为原则，防止肛管直肠异物的再次发生。面对不被家属理解，受到心理创伤的患者，需持续关注其心理疾患，及时疏导，防止患者采取极端行为结束生命。

综上所述，老年自慰性肛管直肠异物虽属少见，但结合患者病史、症状、体征及必要的影像学检查，即可明确诊断。肛管直肠异物的治疗以取出异物为目的，制定个体化的治疗方案，方式应灵活多变，并积极处理并发症。目前，老年自慰性异物发生的原因尚不明确，因此，临床医生在治疗疾病本身外，还应积极探求患者发病的具体心理及病理机制，必要时给予医学上的帮助。

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