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糖皮质激素因具有抑制炎症反应、免疫反应、抗毒和抗休克等多种药理作用而在临床广泛使用[1]，是目前治疗肾病综合征、系统性红斑狼疮的首选药物，并且通常需长期使用[2-5]。长期且不适当地使用糖皮质激素可能导致多种不良反应的发生，如库欣综合征、股骨头坏死、脂肪及糖代谢紊乱、继发感染、消化道溃疡等，严重者可危及生命[6-7]。因此，在临床中正确合理地使用糖皮质激素对于减少不良反应发生尤为重要。在临床诊疗工作中，医护人员往往因为工作任务繁重，对患者的用药教育过于简单，无法全面详细的指导患者用药[8]。药学监护是近年来国内外医院药学领域的热门话题，是医院药学工作新模式，特别是对于那些需长期服药患者，临床药师参与到药学监护对提高患者用药依从性，有效性及安全性具有一定意义[9]。本研究旨在通过对长期使用糖皮质激素的患者进行药学监护，使患者对疾病和治疗方法更加了解，从而积极主动配合临床治疗，减少不良反应的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河源市人民医院2018年7月～2019年12月肾内风湿免疫科就诊且需长期使用糖皮质激素的肾病综合征和系统性红斑狼疮患者各40 例，肾病综合征与系统性红斑狼疮以1∶1 的方式采用随机数字表法将患者分为两组，每组40 例（肾病综合征和系统性红斑狼疮患者各20 例）。观察组中，男17 例，女23例；年龄16～64 岁，中位数35.0 岁。对照组中，男14例，女26例；年龄16～60 岁，中位数35.5 岁。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准： ①诊断为肾病综合征或系统性红斑狼疮；②长期服用糖皮质激素。排除标准：①合并有严重泌尿系统、呼吸系统、心脑血管疾病、神经系统患者；②不愿意接受药学监护、失访、沟通交流障碍的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均在《知情同意书》签字确认。

1.2 方法

对照组进行常规治疗，不进行临床药学监护。观察组常规治疗同时临床药师参与药学监护。对观察组患者进行糖皮质激素的用药宣教，主要包括服药时间、服用方法、服用疗程、可能发生的不良反应、不良反应的处理方法、按时复诊，以及告知患者疾病治疗的重要性和疾病进展的后果。患者出院后，对观察组患者进行每月1 次定期的电话随访，主要询问治疗效果、用药情况、不良反应、复诊情况和疾病进展情况。

1.3 观察指标及其评价标准

采用问卷调查的方式对两组患者进行结果评估，问卷内容包括5 个方面，分别为患者基本资料、患者对疾病及药物治疗认知程度、用药依从性、治疗效果、与糖皮质激素相关的药物不良反应。其中患者对疾病及药物治疗认知程度包括了解使用的糖皮质激素的药品名称、掌握正确的用药方法、了解药物不良反应及处理、不会因药物不良反应自行停药、了解使用糖皮质激素的目的、了解疾病规范治疗的意义和已经了解疾病继续进展的后果。用药依从性调查：采用Morisky 等[10]推荐的用药依从性标准，设计4 个问题的问卷来评估：①是否有忘记服药的经历？ ②是否有时未按医嘱按时、按量服药？ ③当你自觉症状有所改善时，是否曾停药？④当你服药后感觉症状更坏时，是否曾停药？ 4 个问题回答“否”时为依从性好，有1 个及以上回答“是”为依从性差。治疗效果包括尿蛋白减少或转阴、肾功能未恶化、1 个月以上未再发水肿和白蛋白上升至30 g/L 以上。糖皮质激素相关的药物不良反应包括痤疮、满月脸、水牛背、类固醇性糖尿病、骨质疏松症/股骨头坏死、感染、视力受损、高血压、水钠潴留、失眠。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布计量资料采用中位数表示，转换变量后行统计学分析；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2 检验（当理论频数T＜1 时，采用Fisher 确切概率法），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对药品及疾病的认知程度的比较

本研究共发出问卷调查表80 份，收回80 份，回收率为100%。观察组在对药品及疾病的认知程度上高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者用药依从性的比较

观察组用药依从性好的患者多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组治疗效果的比较

两组表现为肾功能未恶化、1 个月以上未再发水肿、白蛋白上升至30 g/L 以上的患者例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组尿蛋白减少或转阴的患者多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 两组患者对药品及疾病认知程度的比较[n（%）]

表2 两组患者用药依从性的比较[n（%）]

表3 两组治疗效果的比较[n（%）]

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

其中库欣综合征最常见，发生率高达60%以上，但两组间发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组失眠发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间类固醇性糖尿病、骨质疏松症/股骨头坏死、感染、视力受损、高血压、水钠潴留的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

3 讨论

糖皮质激素具有抑制免疫及抗炎等多种药理学作用，在肾病综合征以及系统性红斑狼疮等疾病中作为基础药物，通常需长期使用。而长期且不恰当地使用糖皮质激素会降低疗效，同时增加不良反应风险，甚至可对患者造成不可逆的损伤[11-12]。因此，此项研究通过临床药师参与到长期服用糖皮质激素的药学监护，促进临床药物治疗的有效性与安全性。

表4 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

“-”表示采用Fisher 确切概率法

肾病综合征病理类型多分布存在年龄差异[13]，因此该项研究纳入人群年龄跨度较大。由于雌激素作用的影响，系统性红斑狼疮好发于女性[14]，纳入的女性患者稍多于男性患者。但两组纳入人群的基本特征上并无显著性差异。

目前，许多患者因对自身疾病的认知不够，长期服用激素而产生抗拒心理，导致依从性差并影响治疗效果。本项研究通过临床药师对观察组患者进行定期随访及用药宣教，包括服药时间、服用方法、服用疗程、可能发生的不良反应、不良反应的处理方法、按时复诊以及疾病治疗的重要性和疾病进展的后果。本研究结果显示，对药品及疾病的认识、用药依从性等方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示通过药学监护可显著增加长期服用糖皮质激素治疗患者的依从性。

肾病综合征是肾脏器官发生病变引起的临床常见的疾病，其基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症[15-16]。系统性红斑性狼疮通常会累及肾脏，表现为蛋白尿、血清肌酐升高等[17]。而糖皮质激素通过抗炎及抑制免疫作用，对减少炎症反应、阻止肾脏损伤具有一定作用[18-19]。本研究结果提示，与对照组比较，观察组出现尿蛋白减少或转阴的患者多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在观察组中肾功能未恶化、1 个月以上未再发水肿、白蛋白上升至30 g/L 以上的患者均多于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，临床药师对长期使用糖皮质激素患者进行干预后，在改善肾功能方面具有一定作用。

糖皮质激素治疗作用广泛，但其不良反应也较多，而用于治疗慢性病的糖皮质激素（如，泼尼松或甲泼尼龙）并无显著的盐皮质激素、雄激素或雌激素活性，因此其主要不良反应是由于下丘脑-垂体-肾上腺轴功能受到抑制和出现类库欣综合征[11]。本项研究结果同样表明，长期服用糖皮质激素患者中出现库欣综合征（痤疮、满月脸、水牛背）的患者最多，发生率高达60%以上，且观察组与对照组的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。类库欣综合征的发生取决于糖质激素的给药剂量、给药时机和持续时间，并且因患者而异[16]，在本研究中临床药师干预未能减少类库欣综合征的发生。糖皮质激素可以诱发一系列精神症状和认知症状，失眠不良反应的发生也常有报道，尤其是采用分割剂量给药或夜间给药时[6，20]。本研究通过临床药师干预，使患者掌握正确的服药时间和剂量，并且使患者正确认识疾病及药物，减轻患者焦虑，从而减少长期服用糖皮质激素造成的失眠发生，提高患者生活质量。

综上所述，本研究表明临床药师参与药学监护在长期服用糖皮质激素患者中可发挥重要作用，增加患者对药品及疾病的认知以及用药依从性，改善肾功能同时降低失眠不良反应的发生。

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