乳腺癌改良根治术是目前治疗乳腺癌最常用的手术方法，但其创面较大，手术损伤大，对术野神经肌肉等组织均有一定的医源性损伤[1]，故其术后疼痛程度较高，同时因术后肩关节活动限制，进一步加重术后疼痛程度，尽管目前多模式镇痛方法的应用，其应对患者术后急性疼痛的效果仍有待提高[2-3]。区域神经阻滞技术是近年来广泛应用于临床的一种围麻醉期镇痛方法，其中胸椎旁神经阻滞能有效缓解患者术后镇痛方法，但其操作难度大，存在损伤胸膜、局麻药中毒等严重并发症，对操作者要求更高[4-6]。胸壁神经阻滞是目前麻醉界最新的一种神经阻滞方法，将局部麻醉药注入胸壁肌肉间隙，并以药物容量扩散为基础进而阻滞胸部神经起到胸部区域的镇痛作用[7]。为更好地提升乳腺癌术后镇痛效果，本研究主要探讨以上两种神经阻滞方式的临床应用，现报道如下。

选取2019年6月～2020年4月大连市中心医院收治的全身麻醉气管插管下实施乳腺癌改良根治术患者80 例为研究对象， 按照随机数字表法分为观察组（40 例）和对照组（40 例）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准； 所有患者及其家属均知情同意；入组病例术前均通过活组织病理检查明确诊断。观察组中，年龄18～50 岁；平均病程（42.5±1.8）个月；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅱ级及以下者28 例，Ⅱ级以上者12 例；肿瘤部位：左侧18 例，右侧22 例。对照组中，年龄18～50 岁；平均病程（42.6±1.9）个月；ASA 分级：Ⅱ级及以下者29 例，Ⅱ级以上者11 例；肿瘤部位：左侧19 例，右侧21 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①精神状况正常；②年龄18～50 岁；③术前签字同意实施局部神经阻滞治疗；④凝血功能正常；⑤乳腺癌病理类型均为浸润性导管癌；⑥能进行有效随访及配合治疗者。排除标准：①妊娠及哺乳期者；②肿瘤远处转移；③严重心肺功能障碍；④严重肝肾功能障碍；⑤肿瘤恶病质；⑥听力障碍；⑥文化程度为小学及以下者；⑦对使用药物过敏；⑧预计生存时间≤1 个月。

所有患者均于全身麻醉气管插管下实施乳腺癌改良根治术，根据术中影像学检查结果，确定切口部位，术中注意保护乳头、乳晕等，并彻底清理腋窝淋巴结。术毕应用静脉自控镇痛泵减轻疼痛，药物配方为芬太尼（宜昌人福药业，生产批号20190505，规格0.1 mg/mL）1.0 mg+布托啡诺（江苏恒瑞医药，生产批号201903056，规格1 mg/mL）5 mg+右美托咪定（江苏扬子江药业， 生产批号20190107， 规格200 μg/mL）100 mg+阿扎司琼（浙江万晟药业，生产批号201904033，规格20 mg/mL）20 mg+0.9%生理盐水配置成100 mL，静脉滴注，走速4.0 mL/min，单次给药追加剂量为2.5 mL。

在麻醉诱导气管插管成功后，观察组患者采用超声引导下胸壁神经阻滞，具体为选择线阵探头，将其置于锁骨下中外1/3，显示胸肩峰动脉，由外至内平面内进针， 当针尖进入胸大小肌间筋膜后给与0.5%罗哌卡因（阿斯利康制药，生产批号201812115）10 mL，随后将探头逐渐下移， 定位第3 肋及其所覆盖的胸大、小肌和前锯肌，平面内技术进针，至胸小肌与前锯肌间隙， 注入0.5%罗哌卡因10 mL， 进一步下移探头，将其置于T3～T4 间隙、胸骨旁开2 cm 部位，显露胸内动、静脉与胸横肌，选择胸横肌间隙，以平面内技术进针至胸横肌平面，注入0.5 %罗哌卡因10 mL。

对照组患者采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，具体为以粗阵探头进行，选择T3～T5 椎间隙为标准，清晰显露胸椎横突、肋横突韧带及胸膜后，以平面内技术穿刺，突破肋横突韧带注入试验剂量药物可见明显胸膜下压征后，于单个椎体注入0.5 %罗哌卡因10 mL。

比较两组麻醉复苏时相关指标，麻醉苏醒时疼痛主观及客观指标，术后48 h 内镇痛效果。

麻醉复苏时相关指标包括患者恢复呼吸时间、恢复意识时间和拔除气管导管时间。疼痛主观指标评价通过疼痛数字评分（NRS）进行[8]，总分最高10 分为无法忍受的剧痛，0 分为无痛， 分值越高提示疼痛程度越明显；镇痛物质客观指标包括血清P 物质（SP）及血清神经肽（NPY）水平测定，均通过酶联免疫吸附法（ELISA）法进行。以自控镇痛泵追加按压次数及按压间隔时间评价术后48 h 内镇痛效果。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者恢复呼吸时间、恢复意识时间和拔除气管导管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组麻醉复苏时相关指标的比较（min，±s）

麻醉苏醒时，观察组NRS 评分低于对照组，且SP和NPY 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 麻醉苏醒时两组疼痛主观及客观指标的比较（±s）

观察组术后镇痛泵追加按压次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且追加按压间隔时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组术后48 h 内镇痛效果的比较（±s）

乳腺癌改良根治术作为目前临床治疗乳腺癌最常用的手术方法，其手术治疗效果理想，患者预后佳，但该术式创伤大，尤其是手术对相关神经血管、肌肉等重要组织分离，甚至切除等造成术后严重疼痛[9]。有研究提示[10-12]，乳腺癌改良根治术患者其术后疼痛可在术后即刻即出现，且持续时间较长，甚至达到48 h以上。故如何有效的进行围术期疼痛控制，对降低中枢敏化，减轻痛觉过敏，避免和减少术后慢性疼痛发生有重要意义[13]。区域神经阻滞是近年临床应用十分广泛的镇痛治疗技术，针对乳腺癌改良根治术患者常用的区域神经阻滞技术有胸段硬膜外神经阻滞镇痛、胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞等，其均具有一定的降低术后疼痛，减少术后镇痛过程中阿片类药物使用剂量的作用，但以上操作相对复杂，尤其是胸椎旁神经阻滞，因难度大、并发症多而限制其临床应用[14-15]。

针对乳腺癌改良根治术患者，本研究应用超声引导下胸壁神经阻滞，相对于常规超声下胸椎旁神经阻滞，比较两组麻醉复苏时相关指标发现，观察组患者恢复呼吸时间、恢复意识时间和拔除气管导管时间均短于对照组（P<0.05）。证明针对乳腺癌改良根治术患者，实施超声引导下胸壁神经阻滞，相对于常规超声下胸椎旁神经阻滞，可更有效地促进患者术后麻醉复苏，提高麻醉质量。另外比较麻醉苏醒时两组疼痛主观及客观指标发现，麻醉苏醒时，观察组NRS 评分低于对照组，且SP 和NPY 水平均低于对照组（P<0.05）。证明针对乳腺癌改良根治术患者，使用超声引导下胸壁神经阻滞， 相对于常规超声下胸椎旁神经阻滞，其对减轻患者术后疼痛，降低术后机体致痛物质释放等有重要价值。最后比较两组术后48 h 内镇痛效果发现， 观察组术后镇痛泵追加按压次数少于对照组，且追加按压间隔时间长于对照组（P<0.05）。进一步提示针对乳腺癌改良根治术患者，使用超声引导下胸壁神经阻滞，相对于常规超声下胸椎旁神经阻滞，能显著提高术后镇痛效果，减少阿片类镇痛药物适应剂量。

超声引导下胸壁神经阻滞为目前临床应用的一种新型筋膜周围神经阻滞技术[16]，通过将局麻药注入胸大肌与胸小肌筋膜，达到阻滞胸内、外侧神经的目的，同时将局麻药注射入肋间肌与前锯肌之间，进而阻滞肋间神经外侧皮支与胸长神经，有效的缓解乳腺癌根治术过程中处理腋窝引起的疼痛[17]。结合胸横肌平面阻滞，显露胸内动、静脉与胸横肌，选择胸横肌间隙，则更好的完善了乳腺内侧区域的肋间神经前皮支阻滞效果[18]。相对于常规胸椎旁神经阻滞，其能提供更为有效确切的镇痛效果，且操作相对减少，不良反应少，安全性高。

综上所述，针对乳腺癌改良根治术者，应用超声引导下胸壁神经阻滞，可提供确切的镇痛效果，减少术后阿片类药物使用剂量，提高麻醉苏醒质量。

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Application of ultrasound-guided thoracic wall nerve block in modified radical mastectomy for breast cancer

CHANG Yi TIAN Yu▲
Department of Anesthesiology, Dalian Central Hospital, Liaoning Province, Dalian 116033, China

[Abstract] Objective To explore the application value of ultrasound-guided thoracic wall nerve block in modified radical mastectomy for breast cancer. Methods A total of 80 patients underwent modified radical mastectomy for breast cancer under general anesthesia and endotracheal intubation in Dalian Central Hospital from June 2019 to April 2020 were selected as the research subjects. They were divided into an observation group (40 cases) and a control group(40 cases) according to the random number table method. The observation group received ultrasound-guided thoracic wall nerve block, and the control group received ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block. The relative indexes of anesthesia resuscitation, subjective and objective indexes of anesthesia resuscitation and analgesic effect within 48 hours after anesthesia were compared between the two groups. Results The recovery time of breathing,consciousness and tracheal catheter removal time were shorter in the observation group than those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05). When they woke up from anesthesia, the numerical rating score(NRS) of the observation group was lower than that of the control group, and the serum levels of substance P (SP) and serum neuropeptide (NPY) were lower than those of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). In the observation group, the frequency of additional pressure on postoperative analgesia pump was less than that in the control group, and the interval of additional pressure was longer than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion For breast cancer patients undergoing modified radical mastectomy,the application of ultrasound -guided thoracic wall nerve block can provide definite analgesic effects, reduce postoperative opioid dosage, and improve the quality of resuscitation after anesthesia.

[Key words] Ultrasound guidance; Thoracic wall nerve block; Thoracic paravertebral nerve block; Modified radical mastectomy for breast cancer

[中图分类号] R737.9

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）1（c）-0168-04

（收稿日期：2020-05-27）