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临床上一些急诊手术患者，如常见的异位妊娠出血、创伤、消化道梗阻等，麻醉前评估时都视为饱胃患者。这类患者在接受全身麻醉（全麻）时，可因反流误吸引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，治疗困难，死亡率极高。有研究指出，对于术前评估为困难气道、饱胃或高危手术患者，保留自主呼吸清醒气管插管（插管），是保障全麻安全的重要举措[1]。饱胃的手术患者行清醒气管插管后全麻能有效防止误吸。传统的清醒气管插管方法主要有经鼻盲探插管及纤维支气管镜（纤支镜）引导气管插管。经鼻盲探插管费时长，依赖操作者经验，成功率低；纤支镜引导插管准备时间长，对操作者技术要求也高，急诊应用受到一定限制。为此，需要探索新的插管方法。有文献报道，对广东省部分医院麻醉科医师调查发现，医院麻醉科配备纤支镜的占比为15.2%，而各类视频（可视）喉镜配备率达51.1%[2]。随着视频喉镜在气管插管中的应用，已经为一些传统喉镜无法完成的气管插管，传统意义上的困难气道提供了解决方案[3-4]。本研究拟观察视频喉镜下清醒气管插管用于饱胃的全身麻醉患者效果，并与纤支镜引导的清醒气管插管比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月东莞广济医院因饱胃需要清醒气管插管（插管）全身麻醉行急诊手术的56 例患者作为研究对象。按照随机数字表法分成两组，视频喉镜（VL）组（28 例）和纤维支气管镜（FOB）组（28 例）。两组患者的年龄、性别、身高、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①饱胃拟行气管插管全身麻醉患者；②年龄18～60 岁。排除标准：①Mallampati 分级4 级；②头后仰及张口困难；③高血压、冠心病未系统治疗；④支气管哮喘者；⑤意识不清、不能合作者。本研究经医院医学伦理委员会通过；所有患者及家属麻醉前均告知麻醉方案并签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法

除常规的术前准备外，麻醉前访视时向患者讲解清醒气管插管必要性，并让患者对清醒插管的不适有较好的了解和心理准备，以取得患者的配合。患者入室后静脉滴注乳酸钠林格液，心电监测仪（飞利浦MP20）测患者心电图、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2），静脉注射盐酸戊乙奎醚（成都力思特制药股份有限公司，批号170904）0.01 mg/kg，咪达唑仑（恩华药业股份有限公司，批号20181226）0.05 mg/kg，并静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福医药股份有限公司，批号70A01241）0.5 μg/（kg·min）。同时经鼻导管吸氧3 L/min。经环甲膜穿刺回吸有空气后注入2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，批号1907J21）2～3 mL 行声门下表面麻醉。并以2%利多卡因依次对口腔、舌根、咽喉部及声门上黏膜表面麻醉，待5 min 开始行气管插管操作。两组患者气管插管操作均分别指定同一人实施，操作者经验丰富，均具有中级以上技术职称。

FOB 组在拟插管侧鼻孔清洁后以1%麻黄碱（沈阳第一制药有限公司，批号170406-2167）滴鼻以收缩鼻黏膜。采用PENTAX F I-13RBS 纤维支气管镜，镜杆外周以无菌石蜡油充分润滑，预先根据患者情况选用合适型号气管导管套入镜杆。操作镜杆经鼻或口顺序进入喉咽部，有分泌物应随时吸引，调整纤支镜杆头端方向寻找声门。引导患者深慢呼吸，操作镜杆经声门进入主气管，看见隆宊后引导气管导管顺镜杆推送进入气管至合适深度。

VL 组：准备合适型号气管导管，前端3 cm 用管芯塑型为向前预弯曲80～90 度。采用扬州振翔电子医疗器械有限公司zx-KSHJ 喉镜，根据患者体型安装上合适的一次性镜片。患者头后仰，张口，在视频监视下使喉镜片从右口角置入口腔，移至正中位并依次顺舌背滑入看到悬雍垂、会厌，镜片前端轻挑会厌，见到声门时将气管导管尖端靠近。此时可根据声门高低及距离用管芯重塑气管导管前端使能顺利抵近声门。引导患者深慢呼吸，于患者吸气时由助手拔管芯同时顺势插入气管导管。

两组患者插管成功后常规固定导管，静脉快速诱导并根据手术及患者情况维持麻醉及通气。两组患者遇下列情况则终止操作，并对患者作吸氧、吸引清除口咽分泌物等相应处理，视为一次插管不成功：置入镜片或镜杆，置入气管导管时患者因不能合作而不能继续操作；出现呛咳或恶心呕吐需停止操作；SpO2 下降至90%需重新面罩给氧；插管误入食管等。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者插管时间，一次插管成功率，患者插管合作评分，插管满意度评分及不良反应发生率。插管时间为从置入插管镜片（镜杆）开始到确认气管导管插管到正确位置所用时间（s），若首次插管不成功，则时间计算到一次插管操作终止。记录一次插管成功例数，计算一次插管成功率。插管合作评分法[5]：插管时无反应为4 分，轻微皱眉为3 分，皱眉并口头抗议为2 分，有头及肢体反抗1 分。麻醉后24 h 内随访患者，采用量表记录患者对插管过程的满意度评分[5]：非常满意4 分，满意3 分，一般2 分，不满意1分。记录出现插管不良反应总例数，比较两组总不良反应发生率，包括插管时呕吐、牙齿松动脱落、口鼻出血、插管后24 h 内咽喉痛、声嘶等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管时间及一次插管成功率的比较

VL 组插管时间短于FOB 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的一次插管成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者插管时间及一次插管成功率的比较

2.2 两组患者插管合作评分及满意度评分的比较

两组患者插管合作评分及术后随访满意度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者插管合作评分及满意度评分的比较（分，

±s）

2.3 两组患者不良反应发生情况的比较

两组均无牙齿松动脱落、声嘶发生。两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

本研究结果显示，视频喉镜清醒气管插管法用时短于纤支镜引导插管法。视频喉镜在插管操作手法及过程上与运用传统直接喉镜基本一致，有直接喉镜使用经验的医师稍加适应即可熟练使用。其应用技术跨度较小，已较广范应用于日常气管插管。而纤支镜则需要专门的培训练习，技术跨度较大，且设备昂贵，消毒保管不便，配备不普及，使用频率不高。当饱胃的患者急诊麻醉时，麻醉医师面临清醒插管经验不足及操作困难。还需尽可能缩短各项准备及操作的时间，也倾向采用熟悉的设备和技术。所以有研究提出当操作者气道管理经验不足和术前气道筛查提示气管插管操作困难时，视频喉镜能够作为成年患者主要的气管插管工具[6]。基于近年来强调首次气管插管成功的重要性[7-8]，本研究VL 组一次成功率82.1%相对FOB 组64.3%，有一定临床参考价值，但可能由于本研究样本量不足，两组一次成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这有待后续研究扩大样本量验证。另外需要注意，视频喉镜下插管，气管导管管芯弯曲度是影响成功率的因素[9-10]。本研究中，VL 组一次插管不成功病例改为静脉快顺序诱导[11]，在视频喉镜下都能不同程度辨视出声门结构，调整好管芯弯曲度，二次插管均成功。

清醒气管插管需要良好的表面麻醉，屈伸等报道行清醒气管插管时应用一种自制咽喉喷药器行下呼吸道表面麻醉，联合应用视频喉镜可获得满意的效果，同时可减少插管相应的并发症[12]。本研究采用常规的表面麻醉方法，改进表面麻醉以进一步提高一次插管成功率及合作评分、降低插管并发症还值得探索。

气管插管刺激的应激反应，可引起患者的血流动力学变化。研究显示不同插管工具对血流动力学影响有差异[13]。有报道显示视频喉镜插管较直接喉镜的血流动力变化较轻[14]。清醒气管插管的刺激及应激反应会更强烈，相应的处理措施已有诸多报道[1,5,15]。一项meta 分析结果显示，应用右美托咪定患者气管插管过程中心动过缓、低血压、心动过速及高血压的发生率与应用瑞芬太尼的患者并无明显差异[16]。参考以上研究结果，本研究中因包含部分失血失液等容量不足患者，血流动力学指标不具备可比性，因而未将气管插管引起的血流动力学变化作为观察指标。

视频喉镜原理上运用光电技术实现操作者视界前移，操作者无需像直接喉镜那样直视，镜片前端弯曲设计使得在气管插管时暴露声门时无需使口、咽、喉三轴重合，从而极大减轻插管时镜片上提力量及挑起会厌的刺激，减轻了气道及咽部的机械性损伤。这体现在两组患者插管合作评分及插管满意度评分结果并无差别，且总体插管不良反应率相当[17]。有报道接受视频喉镜插管后咽喉痛的最高发生率在术后4 h[18]，本研究两组患者随访时间晚于术后4 h，推测一些病例咽喉痛已缓解。至于各类不同不良反应观察尚需更多病例及另行设计。需要指出，本研究FOB 组有一例患者因插管操作刺激时发生呕吐，提示饱胃患者插管成功前仍要做好呕吐误吸的防范措施。

综上所述，饱胃的急诊手术患者全身麻醉时行清醒气管插管，视频喉镜下插管与纤支镜引导插管比较，能缩短插管时间，一次插管成功率相当，患者合作程度、插管满意度相当，且不增加插管不良反应发生率。视频喉镜下清醒气管插管法值得临床选用。

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