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妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期发生的糖代谢异常。若未得到及时有效地控制，会对妊娠结局及母婴健康产生近远期不良影响[1-3]。能量限制是GDM 医学营养治疗的重要组成部分[4]。能量摄入不足，会导致胎儿宫内发育迟缓、出生低体重儿等不良妊娠结局。能量摄入过多，不利于血糖控制[5-6]。因此，给予GDM 孕妇合理的能量水平，对血糖控制和满足孕期营养需求，具有十分重要的临床意义，但目前国内对GDM 孕妇能量摄入标准尚缺乏充分的数据依据。《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013 版）》[Chinese Dietary Reference Intakes（2013 Edition），2013 DRIS]是指导孕期合理摄入营养、预防营养缺乏和过量的重要参考依据。2013 DRIS 对孕期能量推荐摄入量较2000 版做了较大调整[7]。本研究选取就诊于大连市妇幼保健院产科营养门诊并已确诊GDM 的482 例孕妇作为研究对象，拟探讨2013 DRIS推荐能量对GDM 孕妇血糖控制、体重情况和妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年5月就诊于大连市妇幼保健院产科营养门诊并已确诊GDM 的482 例孕妇（最初纳入600 例GDM 孕妇，最终获得482 例）作为研究对象。按就诊先后顺序分为试验组（248 例）和对照组（234 例）。试验组孕妇，年龄18～35 岁，平均（28.88±3.65）岁；孕龄24～27+6 周，平均（25.43±1.01）周。对照组孕妇，年龄18～35 岁，平均（29.05±2.83）岁；孕龄24～27+6 周，平均（25.63±0.76）周。两组孕妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经大连市妇幼保健院医学伦理委员会审查及同意，所有孕妇均在充分知情同意的基础上自愿加入本研究。

纳入标准：①初产妇、单胎；②身高158～170 cm的孕妇；③文化程度高中及以上的孕妇；④孕妇的孕前体重指数（BMI）为18.5～23.9 kg/m2。排除标准：孕早期空腹血糖≥6.1 mmol/L 者；一级亲属患有糖尿病者；曾有自然流产史者；患多囊卵巢综合征者；复诊依从性不佳者；孕期应用胰岛素者；有孕前糖尿病史者；有孕期运动禁忌证者。剔除依从性差、明显水肿、羊水过多及失访者，最终获取482 份完整资料。

1.2 方法

对于首次就诊的GDM 孕妇，建立健康档案，包括基本信息及孕期实验室检查指标。获取可靠的临床资料。结合饮食生活习惯为其制订个体化医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）方案。①每日给予能量：试验组给予2013 DRIS 推荐能量，每日总能量=（孕妇身高-105 cm）×30 kcal/kg+300 kcal（孕中期）/450 kcal（孕晚期）[7]；对照组给予《妊娠合并糖尿病诊治指南2014》推荐能量，每日总能量=（孕妇身高-105 cm）×30 kcal/kg+200 kcal（孕中期）/200 kcal（孕晚期）[8]。两组均干预至分娩前（36～36+6 周）；两组孕妇每日总蛋白质=（孕妇身高-105 cm）×1.0 g/kg+15 g（孕中期）/30 g（孕晚期）[7]。两组孕妇均记录3 d 饮食运动日记，详细记录每日进食品种及克数；②两组孕妇每次正餐后均进行低中等强度运动20～30 min。用手机APP 记录每日运动情况；③两组孕妇均1 周测量1 次体重，做好记录。以入组时体重为基准，分娩前体重与其相减，计算增加值；④两组孕妇均自我监测血糖，做好记录。1周后携带饮食运动日记复诊，根据饮食日记用营养软件评估能量摄入水平，通过体重变化、尿酮体、饮食照片等监督能量摄入是否合理，给予指导调整。依从性较好的复诊者纳入本研究。孕期应用胰岛素者，退出本研究；⑤两组均定时规律产检，了解胎儿发育情况（宫高、腹围、超声指标等），以便及时发现问题。对于试验组和对照组孕妇仅能量摄入标准不同，其余干预措施相同。采用线下指导与线上监督双重管理模式。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组孕妇干预前后的体重，比较两组孕妇的体重增长量、干预后（即分娩前）空腹血糖、餐后2 h 血糖、总蛋白、白蛋白、糖化血红蛋白水平、血糖控制合格率、尿酮体阳性率及分娩并发症（本研究仅观察产后出血、产程停滞或延长、胎儿窘迫）总发生率。随访两组的新生儿出生体重、早产发生率及剖宫产率。

GDM 诊断标准[8]采用75 g 葡萄糖耐量试验（OGTT），分别测定服用糖水前及服糖后1、2 h 的血糖值，3 项血糖值分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断GDM。血糖控制合格率，根据自我血糖监测结果（定期校正血糖仪），计算血糖合格率。空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖为4.4～6.7 mmol/L 为合格。

新生儿出生体重2500～4000 g 为正常出生体重儿，<2500 g 为低出生体重儿，>4000 g 为巨大儿[9]。

产后出血、产程延长或停滞、胎儿窘迫诊断标准参照谢幸主编《妇产科学》（第9 版）[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇干预前后体重、体重增长量、干预后蛋白水平的比较

两组孕妇干预前、后的体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组孕妇干预后的体重均高于本组干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组孕妇的体重增长量大于对照组，干预后总蛋白及白蛋白水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组孕妇干预前后空腹血糖、餐后2 h 血糖及干预后糖化血红蛋白水平的比较

两组孕妇干预后的空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；两组孕妇干预前的空腹血糖、餐后2 h 血糖比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组孕妇干预后的空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表1 两组孕妇干预前后体重、体重增长量、干预后蛋白水平的比较（

±s）

表2 两组孕妇干预前后空腹血糖、餐后2 h 血糖及干预后糖化血红蛋白水平的比较（

±s）

与本组干预前比较，aP<0.05；糖化血红蛋白无干预前数据

2.3 两组孕妇血糖控制合格率、尿酮体阳性率的比较

两组孕妇的血糖控制合格率、尿酮体阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4 两组孕妇妊娠结局比较

试验组孕妇的早产发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表3 两组孕妇血糖控制合格率和尿酮体阳性率的比较[n（%）]

表4 两组孕妇妊娠结局的比较[n（%）]

2.5 两组新生儿情况的比较

试验组的低出生体重儿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组新生儿出生体重和巨大儿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表5）。

表5 两组新生儿情况的比较[n（%）]

2.6 两组分娩并发症总发生率的比较

两组的产后出血、产程延长或停滞、胎儿窘迫等分娩并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表6）。

表6 两组分娩并发症总发生率的比较[n（%）]

同一孕妇同时发生两种及以上的上述并发症，在计算分娩并发症时，合为1 次统计

3 讨论

妊娠期营养状况直接关系到母体和子代的健康[10-11]。健康与疾病的发育起源（developmental origins of health and disease，DOHaD）理论认为，除了遗传基因和成年后的生活方式之外，胎儿在母亲宫内的营养也会对成年期慢性疾病的发生起关键作用。母亲在孕期营养不良，会影响胎儿生长发育、导致早产和低出生体重，从而使子代成年后一些慢性疾病的发生风险明显升高[12]。临床工作中经常发现GDM 孕妇由于不合理控制饮食，导致孕期营养不良，影响了胎儿的正常发育和新生儿结局。因此GDM 孕妇在保持血糖达标的同时，满足孕期营养需求同等重要，适宜的能量摄入保持孕期体重合理增长，既满足母婴的营养需求，又能防止不良妊娠结局的发生。妊娠期由于子宫、胎盘、乳房生长、胎儿发育及储备一定的脂肪，体重需要增长。进入妊娠中期，能量需求在孕前基础上，开始适度增加。2013 DRIS 推荐孕早期能量保持孕前水平，孕中期增加300 kcal/d，孕晚期增加450 kcal/d[7]。我国《妊娠合并糖尿病诊治指南2014》建议，GDM 孕妇应根据孕前体质指数和孕期体重增长速度制定每天的能量摄入量，虽然控制总能量摄入，但避免限制过度，妊娠早期不应低于1500 kcal/d，妊娠中晚期不应低于1800 kcal/d[8]。能量摄入不足，特别是碳水化合物和蛋白质摄入缺乏，会导致体内脂肪过度分解，代谢产生过量酮体，发生酮血症或尿酮体呈阳性[13]。从而造成母体水、电解质紊乱和酸碱失衡，严重的会导致孕妇昏迷、死亡，还可能影响胎儿发育，导致胎儿畸形，甚至自然流产[14]。有调查显示[15]，部分孕妇由于担心血糖高，过分限制饮食，尤其主食摄入严重不足，导致能量不能满足需求，尿酮体阳性。本研究结果显示，部分孕妇能量摄入不足，试验组和对照组均有尿酮体阳性者。但两组尿酮体阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与孕期定时随访及时纠正有关。

孕期体重增长情况，可大致反映出能量摄入水平是否合理[16]。若能量摄入不足，会表现孕期体重下降；能量摄入充足，孕期体重合理增长；能量摄入过多，孕期体重增长过快（除外明显水肿、羊水过多等因素）。孕期体重增长控制在适宜范围，才能获得良好母婴结局。关于孕期体重增长的适宜数量，目前仍有一定的争议，国内比较公认的是2009年美国医学所（institute of medicine，IOM）修订的孕妇体重增加的总量和速度的新建议。IOM 建议对于孕前BMI 18.5～24.9 kg/m2 的孕妇，建议孕期增重11.5～16 kg，孕中晚期增重速度为0.45（0.36，0.45）kg/周[17]。本研究采用此标准，对体重增长情况进行评估，发现试验组孕妇体重增长更接近该标准。

孕期增重情况与妊娠并发症、妊娠结局密切相关，孕期增重不足与早产、低体重儿、小于胎龄儿等有关[18]。母体体重增长不足与婴儿出生体重关系最为密切，增加母体能量摄入可适度增加新生儿出生体重。相关研究表明，当新生儿出生体重在2900～3499 g时，母婴妊娠结局最佳[12]。很多妊娠期糖尿病孕妇误认为胎儿偏大是由于营养过剩所致，所以会自行减少食物数量，尤其限制蛋白质食物摄入，能量蛋白质摄入明显不足，最终导致胎儿宫内发育迟缓和低出生体重儿。本试验检测分娩前孕妇体内蛋白质水平，发现部分孕妇蛋白质水平不足，这与孕妇及家人对孕晚期需要增加蛋白质摄入认知不足有关，需增加宣教力度。本研究结果显示，试验组孕妇干预后总蛋白及白蛋白水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），反映试验组孕妇的营养状态更佳。流行病学研究发现，胎儿宫内发育迟缓与成年心血管疾病、血脂代谢异常及糖代谢异常等慢性疾病有关，巨大儿是由于血糖控制欠佳所致。长时间的糖代谢紊乱刺激胎儿胰岛β 细胞增生，胰岛素合成增加，促进脂肪、蛋白质的生成，因此会增加巨大儿发生率[19-20]。巨大儿在成年后罹患肥胖症的风险较大，并且更容易患糖尿病、高血压等慢性疾病。本研究仅观察了分娩时新生儿的体重情况，未随访到更远期的子代健康情况，尚需进一步研究。

血糖高低与能量摄入水平有关。本研究中试验组孕妇给予2013 DRIS 推荐能量，较对照组能量有所增加，本研究结果显示，两组孕妇的血糖控制合格率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对于规范MNT后，空腹血糖仍>5.3 mmol/L 或餐后2 h 血糖>6.7 mmol/L的孕妇，本研究采用胰岛素[8]治疗，该孕妇数据不再纳入最终统计分析。

综上所述，与《妊娠合并糖尿病诊治指南2014》推荐能量比较，GDM 孕妇采用2013 DRIS 推荐能量，更有利于孕期体重合理增长、改善孕妇营养状况、降低早产及低出生体重儿发生率，而不影响血糖控制效果。在临床工作中，对于GDM 孕妇，应在重视血糖控制的同时，加强孕期营养管理，寻求合适的能量摄入水平对改善母婴结局意义重大。

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