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宫腔镜手术是宫内病变诊疗的金标准，可用于治疗子宫内膜疾病、宫腔粘连等[1-2]。健康女性阴道内有正常菌群[3-4]，经宫颈的手术操作可能会造成子宫腔内的污染，而宫腔镜时的膨宫液也可能经输卵管造成盆腔感染。故多数的妇科指南推荐在除宫腔镜以外的妇科手术中预防性使用抗菌药物，2013年的一项Meta分析曾对宫腔镜手术是否应使用预防性抗菌药物进行了研究，但因未收集到高质量的随机对照试验，最终未得出有意义的结论[5]。最近的一项多中心随机对照研究认为，宫腔镜手术不需要常规使用预防性抗菌药物，但该研究是在意大利进行的，因人种及医疗条件等差异，获得的研究结论可能不适用于国人[6]。为此，本研究进行了中国妇女宫腔镜手术期间预防性使用抗菌药物的随机对照研究，目的在于评估预防性使用抗菌药物的临床必要性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～12月深圳市南山区妇幼保健院收治的90 例患者（诊断为子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤或子宫内膜增生）作为研究对象，采用随机分配法分为非抗菌素组（49 例）和抗菌素组（41 例）。非抗菌素组中，平均年龄（30.9±4.9）岁，平均体重指数（BMI）（24.8±1.7）kg/m2；临床诊断：黏膜下肌瘤10 例，子宫内膜增生11 例，子宫内膜息肉28 例。抗菌素组中，平均年龄（30.1±4.0）岁，平均BMI（25.3±2.1）kg/m2；临床诊断：黏膜下肌瘤8 例，子宫内膜增生9 例，子宫内膜息肉24 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署知情同意书，无相关的商业利益需要披露。

纳入标准：①年龄20～50 岁；②BMI 18～30 kg/m2；③诊断为子宫内膜增生、子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉的患者。

排除标准：①正在参与其他的临床试验；②无法征得本人知情同意；③青霉素或头孢菌素过敏史；④术前3 个月有抗菌药物使用史；⑤恶性肿瘤；⑥患有严重的基础疾病，如心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、肝功能异常、肾功能异常、糖尿病、贫血等；⑦既往有妇产科手术史（包括剖宫产）；⑧子宫内膜炎；⑨盆腔炎。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有宫腔镜手术均选取月经周期的第一阶段、由高级妇科医师在全身麻醉下进行，麻醉方案参考文献所述：丙泊酚2 mg/kg 联合舒芬太尼0.2 μg/kg 麻醉诱导，术中如有必要可间断加用丙泊酚（30～50 mg/次）；操作中如出现低氧血症（SpO2＜90%），则托下颌予以辅助通气，必要时面罩加压给氧并置入鼻咽通气道，保证血氧饱和度＞95%；如有低血压或心动过缓则用麻黄碱或阿托品对症治疗，术毕送入麻醉恢复室观察[7]。非抗菌素组不用抗菌药物，抗菌素组在术前30 min 静脉滴注0.9%生理盐水100 mL+注射用头孢呋辛1.5 g（深圳立健药业有限公司生产，生产批号：18041616）。手术过程采用标准宫腔镜技术：德国Storz宫腔镜系统（型号：TC200），采用6 mm 检查镜或10 mm电切镜，双极电刀用于切除操作，膨宫液使用0.9%生理盐水。

1.2.2 术后处理所有患者均于术后第2 天出院，出院后记录健康状况和不良事件。每天测量2 次体温（8 点、20 点），进行疼痛评分；同时记录其他不适症状如荨麻疹、腹泻、呕吐、恶心和白带异常等。在没有症状的情况下，在术后第3 周进行随访，包括全身检查和妇科检查，经阴道超声检查等，根据需要进行的必要的其他临床检查。

1.3 观察指标及评价标准

于术后第2 天至术后第3 周，记录两组患者的主要指标或次要指标。具体内容如下：主要指标为术后发热、感染及疼痛。其中发热定义为术后连续2 d体温＞38℃或术后24 h 到术后10 d 内任意一天体温＞39℃[6]。术后感染的定义是：任何种类的微生物培养为阳性，或具有相应的感染症状、经超声证实的盆腔炎、盆腔脓肿、宫颈炎/阴道炎、子宫内膜炎[6]。疼痛采用视觉模拟量表（VAS）评分。评分标准：0 分为无痛，10 分为极度疼痛，轻度＜3 分、中度4～6 分、重度7～10 分；轻度定义为无明显疼痛，中重度定义为有明显疼痛。次要指标为抗菌药物引发的过敏反应（皮疹、呼吸道症状等）、腹胀、头晕、头痛、腹泻、呕吐以及恶心等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者主要指标的比较

两组患者主要指标发热、术后疼痛发生率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）；两组均无感染、子宫出血、盆腔炎、盆腔脓肿、宫颈炎/阴道炎和子宫内膜炎发生。

表1 两组患者主要指标的比较[n（%）]

2.2 两组患者次要指标的比较

抗菌素组有2 例患者出现过敏反应，两组患者次要指标的腹胀、头晕、头痛、腹泻、呕吐、恶心等不良反应的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者次要指标的比较[n（%）]

“-”表示无数据

3 讨论

国际指南推荐在主要的妇科手术中预防性使用抗菌药物，以减少术后感染的发生，例如剖宫产、经阴道或腹部子宫切除术[8]。不建议对宫腔镜手术患者使用抗生素，但是关于宫腔镜的建议是基于有限或不一致的科学证据（B 级）。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组所制定的《妇产科抗生素使用指南》[9]，由于阴道存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防性应用抗生素。预防手术部位感染或全身性感染时，应选取对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗生素，在术前0.5～2 h 内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；如果手术时间超过3 h 或失血量＞1500 mL，可在手术中再次给抗生素预防感染，抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总预防用药时间为24～48 h。该指南未对宫腔镜手术做出细化的规定，且指南制定于2011年，目前国内宫腔镜的理念和技术已经有了极大的进步，因此，有必要再对宫腔镜手术是否需预防性使用抗菌药物做一次新的评估。

1995年英国的一项随机对照试验共招募了116例月经过多的妇女，经宫颈行子宫内膜切除或激光消融后，预防性使用非抗菌素组（61 例）和抗菌素组（55例，接受注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2 g 静脉注射）菌血症的发生率分别为16%和2%，但该研究仅报告了菌血症的结果，而没有评估抗菌药物对感染率的影响。另外，两种手术方式（激光消融和子宫内膜切除）和两种干预措施（预防性使用抗菌药物和不使用抗菌药物）构成了双重随机，互相之间可能存在一定程度的干扰，降低了该研究的实际意义，最终研究者也指出菌血症的临床意义可疑且不能排除污染的可能性，认为预防性抗菌药物的证据不够充分[10]。2002年法国的一项前瞻性观察研究报道，在1161 例宫腔镜手术病例中，术后感染的风险很低，总体感染率为1.42%，子宫内膜炎为0.85%，另外与手术不相关的尿路感染为1.0%，没有出现严重的感染性并发症；该研究中同时指出，与子宫内膜切除或息肉切除等其他手术相比，宫腔粘连松解出现早发子宫内膜炎的风险更高[11]。2013年的一项Meta 分析计划纳入足够数量的随机对照研究，从而将预防性抗菌素与安慰剂或空白组进行比较，评估预防性抗菌药物在预防宫腔镜术后宫内感染中所起作用，但该研究最终未搜索到任何随机对照试验，未能就这个问题得出结论[5]。Kasius 等[12]在631 例无不适症状的不孕人群中进行了诊断性宫腔镜的对照研究，其中有266 例妇女预防性使用了抗菌药物，另外365 例未使用抗菌药物，研究者认为由于术后感染的风险极低，且没有证据表明预防性抗菌药物的益处，因此不建议在常规诊断性宫腔镜检查中预防性使用抗菌药物。但该研究的不足之处在于患者的分组并不是真正的随机化，而是根据各个医院的抗菌药物管理规定自主选择用或不用抗菌药物，且抗菌药物的选择并不统一，故证据等级不高。Muzii 等[6]进行了一项高质量的多中心随机对照试验，研究在意大利罗马的三家大型医院进行，共纳入180 例患者，抗菌药物则选取注射用头孢唑林2 g（术前30 min 静脉注射），结果发现抗菌药物对于宫腔镜术后感染率的影响无统计学差异，因此他们认为不需要常规使用预防性抗菌药物。尽管上述国外的研究可能对临床实践产生重大影响，但研究结论不一定能直接照搬于国内，仍需要进行国人的随机对照试验。本研究采用随机对照的方法，详细评估了常规宫腔镜手术中预防性使用抗菌药物的作用以及相关并发症的发生率，排除了术前其他合并症等混杂因素，提示术前是否使用抗菌药物并不影响感染和发热率，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），结果可能适用于国内参考；另外，使用抗菌药物还可能出现过敏反应，本研究中在抗菌素组就出现了2 例，虽然经过对症治疗未出现不可逆的后果，但仍然给患者造成了不适。故综合考虑，术前使用抗菌药物对患者的获益不大。当然，在感染风险较高的患者中仍应特别注意，有研究报道术前合并炎症和既往有糖尿病、贫血、不良卫生习惯的患者在宫腔镜术后出现感染的风险较高[13-20]。所以，在高风险人群中行宫腔镜手术，仍应考虑预防性使用抗菌药物。

本研究的局限性在于样本量较小，主要是因为本研究为探索性研究，为了最大程度地保护患者利益，在抗菌药物是否有益尚不可知的情况下，先采取小样本研究，拟后期再联合其他医院进行多中心、大样本的进一步研究，为宫腔镜手术中抗菌药物的使用提供一定的参考。

综上所述，微创手术是外科手术的发展趋势，而宫腔镜是诊治宫内病变的金标准，制定安全的策略来预测高危患者的手术风险并改善预后至关重要。本研究的结果表明，在做好围术期管理和遵循医院感染管理制度的情况下，预防性使用抗菌药物并不能为常规宫腔镜手术患者带来明显收益，临床中对于低风险患者可以考虑不用抗菌药物。

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