精索静脉曲张在男性成人中的发病率约为15%，在男性原发不育中发病率约为40%[1]。精索静脉曲张与不育的关系已得到广泛的认可，但精索静脉曲张导致精子质量降低的具体机制还在探索中[2-3]，大多数研究着重于精索静脉曲张对睾丸的损伤，而附睾与睾丸在解剖上紧密相连， 且与精索的动静脉关系密切，二者可能会同时受累， 同时附睾又是精子成熟的器官，附睾的病理改变应该是精索静脉曲张引起不育的重要环节[4-5]。本研究选取郑州大学第一附属医院男科收治的1128 例男性不育患者作为研究对象， 探讨精索静脉曲张与附睾炎性肿块的关系，现报道如下。

选取2011年12月～2015年5月郑州大学第一附属医院男科收治的1128 例男性不育患者作为研究对象，患者的平均年龄（28.1±10.2）岁；平均病程（1.9±1.6）年；精索静脉曲张者1021 例，无精索静脉曲张者107 例；附睾有炎性肿块者839 例，精索静脉曲张患者中附睾有炎性肿块者784 例，其中附睾头部有炎性肿块者747 例，附睾体尾部有炎性肿块者63 例，附睾头、体尾部同时有炎性肿块者26 例；无精索静脉曲张患者中有附睾炎性肿块者55 例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有过程均取得患者知情同意。

精索静脉曲张纳入标准[6-7]：①临床型Ⅰ度：阴囊触诊时无异常，Valsalva 动作时可扪及曲张的精索静脉，超声平静呼吸检查，静脉内径2.2～2.7 mm，Valsalva动作时返流持续时间2～4 s；②临床型Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉，超声平静呼吸检查，静脉内径2.8～3.1 mm，Valsalva 动作时返流持续时间4～6 s；③临床型Ⅲ度： 视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团，超声平静呼吸检查，静脉内径≥3.1 mm，Valsalva 动作时返流持续时间≥6 s。临床型Ⅰ度及Ⅱ度为轻中度曲张，临床型Ⅲ度为重度曲张。

附睾炎性肿块诊断标准：①触诊附睾头部、体部或尾部有肿块，质地中等或以上，并伴有酸、胀、疼痛不适；②超声提示附睾局部增大或不规则肿块，低回声或高回声，质地可不均，可伴钙化点[8]；③超声提示附睾囊肿，但局部触诊有酸、胀、疼痛不适；④超声提示附睾局部增大，血流丰富，附睾内及纤细管状结构，呈“蜂窝状”改变。

附睾炎性肿块纳入标准：（1）符合上述条件①并同时满足②、③、④中的任何一条即为附睾炎性肿块。（2）曲张同侧的附睾肿块。

排除标准：①存在泌尿生殖系急性感染者；②合并泌尿生殖系其他疾病如鞘膜积液、附睾囊肿、结核、肿瘤、先天性泌尿生殖系畸形或发育不良者。

所有患者均行体格检查、阴囊超声、阴囊温度、性激素[促卵泡生成激素（FSH）、促黄体生成激素（LH）、睾酮（T）、雌二醇（E2）]及精液质量（精子浓度、精子总数、精子前向运动比例、精浆中性葡萄糖苷酶）检测。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布者转换为正态分布后进行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

精索静脉曲张患者附睾炎性肿块发生率高于无精索静脉曲张患者，差异有统计学意义（P<0.05）。单侧精索静脉曲张患者附睾炎性肿块发生率高于双侧精索静脉曲张患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 附睾炎性肿块发生率的比较[n（%）]

精索静脉曲张患者中轻度曲张913 例，重度曲张108 例。两组患者头部、头、体尾部同时有或附睾任何部位附睾炎性肿块的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）； 重度精索静脉曲张患者体尾部附睾炎性肿块发生率高于轻中度患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 不同曲张程度患者附睾炎性肿块发生率的比较[n（%）]

精索静脉曲张患者中有附睾炎性肿块者784 例，无附睾炎性肿块者237 例。精索静脉曲张有附睾炎性肿块患者的阴囊温度高于无附睾炎性肿块患者，差异有统计学意义（P<0.05）；精索静脉曲张有附睾炎性肿块患者的FSH、LH、T、E2、精子浓度、精子总数与无附睾炎性肿块患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）；精索静脉曲张有附睾炎性肿块患者的精子前向运动比例、精浆中性葡萄糖苷酶均低于无附睾炎性肿块患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 精索静脉曲张患者阴囊温度、性激素及精液质量的比较（±s）

精索静脉曲张的诊断标准越来越趋于统一，静脉返流是精索静脉曲张诊断和手术的重要指标[7-9]。虽然精索静脉曲张造成不育的原因目前还不十分明确，多数研究发现静脉返流导致精索蔓状静脉丛的瘀血、静脉压力增高、局部缺氧、高温以及有害物质的超量产生和聚集会损伤睾丸功能，导致精子质量下降[2，10-12]。但附睾作为精子修饰及成熟的重要场所，与精子活力和存活率有直接关系，精索静脉曲张如何对附睾产生影响，以及造成附睾何种变化，目前已引起临床医生及科研人员的重视[4-5，13-15]。相关临床研究发现，精索静脉曲张会导致精浆中性葡萄糖苷酶的下降，由此可推断精索静脉曲张通过影响附睾的功能而导致精子质量下降[15]。

本研究结果显示，精索静脉曲张有附睾炎性肿块患者的精浆中性葡萄糖苷酶低于无附睾炎性肿块患者，差异有统计学意义（P<0.05），精索静脉曲张患者附睾炎性肿块发生率高于无精索静脉曲张患者，差异有统计学意义（P<0.05），提示精浆中性葡萄糖苷酶下降与附睾发生炎症有关。关于附睾炎性肿块的发生，可能是因为精索静脉曲张主要以精索内蔓状静脉曲张为主，精索内蔓状静脉丛主要收集睾丸和附睾头部的静脉回流血液，当蔓状静脉丛发生瘀血时，一方面造成附睾头部组织内的静脉压力增高和缺氧[12]；另一方面阴囊内温度升高造成附睾局部的热交换能力下降，加剧了附睾头部的缺氧状况[16]；且附睾组织本身代谢产生的废物不能及时转运[10-11]；肾上腺的代谢产物经返流的静脉血液汇集于附睾头部，会加重附睾的组织损伤[2]。这些有害因素会造成附睾上皮和间质细胞水肿，形成附睾肿块，同时附睾上皮细胞变性，会影响附睾功能，导致精子活力和精子存活率降低[4-5，13-15]。

本研究结果还显示，单侧精索静脉曲张患者附睾炎性肿块发生率高于双侧精索静脉曲张患者，差异有统计学意义（P<0.05），其原因可能与双侧精索静脉之间存在广泛的交通支有关，在双侧精索静脉曲张患者中左侧精索静脉可通过交通支进入到右侧精索静脉，右侧精索静脉曲张的产生可能是对左侧精索静脉曲张代偿的结果，因此在临床上可以看到部分左侧精索静脉曲张患者术后，会出现右侧精索静脉曲张加重的现象。由于右侧精索静脉曲张减轻了左侧精索静脉曲张对左侧附睾的侵害，可能是造成双侧精索静脉曲张患者附睾炎性肿块发生率低于单侧精索静脉曲张患者的原因。

在本研究的精索静脉曲张患者中，附睾头部有炎性肿块者747 例，附睾体尾部有炎性肿块者63 例，附睾头部的炎性肿块发生率高于体尾部，这可能是由于附睾体部和尾部的静脉回流以输精管静脉和提睾肌静脉为主，蔓状静脉丛返流对其影响较小，故而附睾体、尾部受到的损害轻于头部。但附睾的静脉回流通路有丰富的交通支，重度曲张造成的静脉淤积仍有可能通过交通支对输精管提睾肌静脉的回流造成影响，进而对附睾尾部产生较大影响， 因此本研究结果显示，重度精索静脉曲张患者体尾部附睾炎性肿块发生率高于轻中度患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

对于附睾炎性囊肿这一特殊症状，甘卫东等[17]认为部分附睾头部囊肿形成由发自睾丸的12～20 条附睾头部输出小管的炎症阻塞所致，可造成其近端的膨大而形成囊肿，由此可见炎症是一部分附睾头部炎性囊肿形成的重要原因。关于附睾肿块形成的另一重要原因，可能与一些病原体有关，黄义等[18]在473 例伴有精索静脉曲张的不育患者精液中发现解脲脲原体（UU）、沙眼衣原体（CT）及UU+CT 感染率高达56.8%，成为精液中最常见的微生物。本研究对14 例附睾头部炎性肿块进行了穿刺， 发现炎性肿块中有精子，但未培养出细菌， 也从侧面证实了生殖道UU、CT 感染的可能性大，并且本研究中采用喹诺酮类或克拉霉素类抗生素治疗的有效率较高，这也从另一个侧面证实附睾炎性肿块与UU、CT 感染可能有关。

笔者之前的研究表明精索静脉曲张患者的精索静脉血流速度、精子活力低于对照组，阴囊温度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）[16]。本研究对精索静脉曲张合并附睾炎性肿块患者及精索静脉曲张无附睾炎性肿块患者进行了比较，发现精索静脉曲张有附睾炎性肿块患者的阴囊温度高于无附睾炎性肿块患者，精子前向运动比例、精浆中性葡萄糖苷酶均低于无附睾炎性肿块患者，差异有统计学意义（P<0.05）。提示精索静脉曲张合并附睾炎性肿块对阴囊温度的影响更大，加重了附睾功能的损害，进一步造成精子活力的下降。合并附睾炎性肿块的精索静脉曲张患者的阴囊温度更高的原因目前还不清楚，由于附睾肿块大部分以炎性为主，血流丰富，这可能是造成阴囊温度升高的原因之一。本研究结果显示，精索静脉曲张有附睾炎性肿块患者的精子浓度、精子总数与无附睾炎性肿块患者比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示精索静脉曲张所致附睾炎性肿块对附睾小管的通畅影响较小，并没有导致附睾梗阻。本研究结果显示，精索静脉曲张有附睾炎性肿块患者的FSH、LH、T、E2与无附睾炎性肿块患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）， 提示精索静脉曲张合并附睾炎性肿块对睾丸功能没有直接影响。

综上所述，精索静脉曲张患者中附睾炎性肿块发生率显著升高，并且重度精索静脉曲张患者附睾体尾部炎性肿块发生率显著升高。与单纯精索静脉曲张比较，合并附睾炎性肿块的精索静脉曲张患者的中性葡萄糖苷酶水平较低，且对阴囊温度的影响更大，精子活力下降更明显。

[1]Pastuszak AW，Wang R.Varicocele and testicular function[J].Asian J Androl，2015，17（4）：659-667.

[2]Sheehan MM，Ramasamy R，Lamb DJ.Molecular mechanisms involved in varicocele-associated infertility[J].J Assist Reprod Genet，2014，31（5）：521-526.

[3]Baazeem A，Belzile E，Ciampi A，et al.Varicocele and male factor infertility treatment：a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair[J].Eur Urol，2011，60（4）：796-808.

[4]Zhang K，Wang Z，Wang H，et al.Hypoxia-induced apoptosis and mechanism of epididymal dysfunction in rats with left-side varicocele[J].Andrologia，2016，48（3）：318-324.

[5]赵豫刚，周吉，张雪军，等.大鼠精索静脉曲张后附睾上皮细胞凋亡及管腔α-1，4-葡糖苷酶、唾液酸含量观察[J].中华男科学杂志，2006，12（7）：619-621.

[6]初洪钢，郭瑞强，孙彬，等.高频超声在诊断精索静脉曲张中的应用[J].中华超声影像学杂志，2005，14（3）：215-217.

[7]邓春华，商学军.精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识[J].中华男科学杂志，2015，21（11）：1035-1042.

[8]Lotti F，Maggi M.Ultrasound of the male genital tract in relation to male reproductive health[J].Hum Reprod Update，2015，21（1）：56-83.

[9]Kim TB，Chang JH，Yoon SJ，et al.Hydrodynamic Relationship between color Doppler ultrasonography findings and the number of internal spermatic veins in varicoceles[J].Yonsei Med J，2012，53（2）：386-392.

[10]Agarwal A，Hamada A，Esteves SC.Insight into oxidative stress in varicocele-associated male infertility：part 1[J].Nat Rev Urol，2012，9（12）：678-690.

[11]Hamada A，Esteves SC，Agarwal A.Insight into oxidative stress in varicocele-associated male infertility：part 2[J].Nat Rev Urol，2013，10（1）：26-37.

[12]Wang H，Sun Y，Wang L，et al.Hypoxia-induced apoptosis in the bilateral testes of rats with left-sided varicocele：a new way to think about the varicocele[J].J Androl，2010，31（3）：299-305.

[13]赵豫刚，石洪波，张雪军，等.大鼠精索静脉曲张模型附睾中丙二醛、总抗氧化物及唾液酸含量的改变及意义[J].中华男科学杂志，2006，12（2）：154-155，158.

[14]Lehtihet M，Arver S，Kalin B，et al.Left -sided grade 3 varicocele may affect the biological function of the epididymis[J].Scand J Urol，2014，48（3）：284-289.

[15]Vivas-Acevedo G，Lozano-Hernández R，Camejo MI.Varicocele decreases epididymal neutral α-glucosidase and is associated with alteration of nuclear DNA and plasma membrane in spermatozoa[J].BJU Int，2014，113（4）：642-649.

[16]王新会，张卫星，王瑞，等.睾丸动脉及精索静脉血流流速与精液质量的关系[J].河南医学研究，2017，26（4）：591-593.

[17]甘卫东，孙则禹，戴玉田，等.附睾肿块155 例临床分析[J].中华男科学，2001，7（6）：380-381.

[18]黄义，吕蔡，李东辉.精索静脉曲张患者术前解脲脲原体检测[J].中国热带医学，2008，8（7）：1155.

Clinical study of epididymal inflammatory mass in 1021 patients with varicocele

WANG Rui1 LYU Kun-long1 ZHENG Tao1 ZHANG Tian-biao1 NAN Yong-hao1 HAO Ya-wei1 ZHANG Jie2▲
1. Department of Andrology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, He′nan Province, Zhengzhou 450000, China; 2. Department of Health, the General Hospital of the People′s Liberation Army, North Beijing Medical District, Beijing 100091, China

[Abstract] Objective To observe the occurrence of epididymal inflammatory mass in 1021 patients with varicocele and explore the relationship between varicocele and epididymal inflammatory mass. Methods A total of 1128 male infertility patients who were admitted to the Department of Andrology in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from December 2011 to May 2015 were selected as the research objects. The patients with varicocele were diagnosed,the side and degree of varicocele were distinguished, the location and number of epididymal inflammatory masses were recorded according to the results of physical examination and scrotal ultrasound. The location and incidence of epididymal inflammatory mass in patients with varicocele and non-varicocele, the incidence of epididymal inflammatory mass in patients with different varicocele side and different varicocele degrees were compared. The effects of epididymal inflammatory mass on scrotal temperature, sex hormones and semen quality in patients with varicocele were analyzed.Results There were 1021 cases in the varicocele group and 107 cases in the non-varicocele group. The incidence of epididymal inflammatory mass in the patients with varicocele was higher than that without varicocele, and the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of epididymal inflammatory mass in unilateral varicocele patients was higher than that in bilateral varicocele patients, and the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of epididymal caudal inflammatory masses in the severe varicocele patients was higher than that in the mild to moderate varicocele patients, and the difference was statistically significant (P<0.05). There were no significant differences in sperm concentration, total sperm count and sex hormone levels between the varicocele with epididymal inflammatory mass and the varicocele without epididymal inflammatory mass (P>0.05). The scrotal temperature of the varicocele with epididymal inflammatory mass was higher than that of the varicocele without epididymal inflammatory mass, the proportions of sperm forward movement and seminal plasma neutral glucosidase varicocele in patients with epididymal inflammatory mass were lower than those of the patients without epididymal inflammatory mass, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion The incidence of epididymal inflammatory masses in patients with varicocele significantly increase. The incidence of epididymal caudal inflammatory masses in the severe varicocele patients significantly increase. Compared with the varicocele patients without epididymal inflammatory mass,the varicocele patients with epididymal inflammatory mass has lower neutral glucosidase level, increase scrotal temperature and decrease sperm motility.

[Key words] Varicocele; Epididymal inflammatory mass; Male infertility; Sperm

[中图分类号] R697.24

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）1（c）-0123-04

（收稿日期：2020-05-22）