高血压性小脑出血约占高血压性脑出血的10%，其因后颅窝空间有限，代偿空间小，解剖结构重要，病情容易突然恶化，导致临床抢救失去最佳时机，具有较高的致死率与致残率[1]。以往小脑出血多采用开颅显微镜下血肿清除术治疗，一般切口大，骨窗大，才能满足深部术野的暴露，手术时间长，创伤大，患者术后易发生并发症。经神经内镜微创手术作为近年来一种新型的微侵袭手术方案，可以迅速有效地帮助患者清除血肿，且安全性高，利于术后恢复[2-4]。为进一步探讨高血压性小脑出血的最佳治疗方案，本研究选取福建省三明市第二医院收治的82 例高血压性小脑出血患者作为研究对象，比较神经内镜微创手术与显微手术治疗高血压性小脑出血的临床效果，现报道如下。

选取2015年1月～2019年12月福建省三明市第二医院收治的82 例高血压性小脑出血患者作为研究对象， 采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各41 例。观察组中，男25 例，女16 例；年龄39～80 岁，平均（52.0±8.2）岁；齿状核出血36 例，蚓部出血3 例，齿状核区外小脑半球出血2 例；术前出血量8～29 mL，平均（14.0±4.5）mL。对照组中，男23 例，女18 例；年龄40～78 岁，平均（53.0±7.5）岁；齿状核出血35 例，蚓部出血3 例，齿状核区外小脑半球出血3例；术前出血量10～31 mL，平均（15.0±5.1）mL。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①患者发病后24 h 内手术； ②患者有明确的高血压病史；③患者经CT 检查证实为小脑出血；④患者出血量为蚓部出血≥6 mL，小脑半球出血≥10 mL。排除标准：①合并有严重血液性疾病或者有凝血功能障碍者；②伴有心、肝、肾等重要脏器功能不全者；③存在动静脉畸形或者动脉瘤者；④妊娠期患者。

观察组患者采用经神经内镜微创手术治疗，手术体位：全麻后，患者无需采取传统俯卧位并用带钉头架固定，而是采取侧卧位，头偏向对侧，根据CT 数据定位后，画出血肿在头皮的体表投影范围；手术切口选择：横窦下2 cm，平行于中线并旁开2 cm，取3 cm纵行切口。切开头皮后，乳头撑开器撑开头皮，铣下约2 cm 的骨瓣，十字切开硬脑膜后，避开皮层血管，双极电凝镊电凝脑皮质并适当分离脑组织后，取透明脑穿刺套管缓慢从切口向内进行穿刺， 根据血肿深度，穿刺达到血肿腔底部，然后将套管的内芯拔出，助手固定外层透明套管，以此套管作为微创手术处理的通道。在神经内镜辅助下进行彻底清除血肿，吸除血肿时动作应轻柔，将不断自行挤到术野中央的血肿轻轻吸出，避免吸到周边脑组织，血凝块较韧时，可边冲水边吸引，仍无法吸除可用取瘤钳夹碎后取出。局部渗血时，以压迫止血为主，如有明确出血点，使用单极电刀调小后靠着吸引器止血，血肿清除完成后，使用明胶海绵覆于血肿腔表面，于血肿腔留置引流管，边退穿刺套管，边观察周边，然后小骨瓣复位，皮肤进行逐层缝合。术后常规到重症监护病房治疗，加强呼吸道管理。

对照组患者采用传统的开颅显微镜下血肿清除术，全麻后，取俯卧位，带钉头架固定头部，取枕部后正中线长约10 cm 切口，切开头皮及枕肌，铣下直径约5 cm 左右的骨瓣，切开硬脑膜之后，避开血管区，使用脑穿针进行血肿穿刺，穿刺完成后，沿穿刺方向造瘘脑皮层直达血肿腔，在显微镜下清除血肿，然后使用生理盐水进行反复冲洗， 确认血肿清理干净，彻底止血后，使用明胶海绵覆于血肿腔表面，血肿腔留置引流管，缝合硬脑膜，根据颅内压决定是否保留骨瓣。皮肤进行逐层缝合。术后常规到重症监护病房治疗，加强呼吸道管理。

比较两组患者的手术及术后恢复情况、术后并发症发生情况及预后情况。①手术及术后恢复情况：包括切口长度、手术操作时长、术中出血量、骨窗面积、住院时间、血肿清除率。血肿清除率使用3D-slicer 软件测算。②术后并发症：观察两组患者术后恢复，记录并发症发生情况，包括颅内感染，后颅窝皮下积液，脑脊液切口漏，颅骨缺损综合征，重症肺炎。③预后情况：随访6 个月后， 采用GOS 预后评分表对临床疗效进行评价，其中，4～5 分为预后良好，1～3 分为预后不良。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者的术中出血量少于对照组，骨窗面积小于对照组，切口长度、手术操作时长及住院时间短于对照组，血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

观察组患者的预后良好率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

高血压性小脑出血病情变化快，血肿不仅对脑干造成直接压迫，也会压迫第四脑室及中脑导水管引发脑脊液急性循环障碍，造成急性脑积水，以致患者可能突然死亡。尽早清除血肿可减轻血肿对脑干的压迫，通畅脑脊液循环通路，减少神经细胞的损伤，为神经元的修复创造良好条件[5-7]。以往主要采取开颅显微镜下血肿清除手术治疗，但是因为小脑出血手术需采用俯卧位并上头架，摆体位耗时较长，且开颅手术暴露时间较长，手术切口及骨窗大，易导致术后并发症较多，不利于患者预后。对于神经外科医师来说，急需一种安全微创的术式来解决高血压性小脑出血，改善患者预后。随着内镜器械的改良及内镜技术的进步，采用神经内镜微创手术来清除小脑血肿受到越来越多的神经外科医师的青睐[8]。通过神经内镜微创手术符合“微侵袭”的显著特点，手术切口小，损伤范围小，只需采取侧卧位， 可以明显缩短术前摆体位的时间，且该手术通过透明脑穿刺套管迅速建立微创手术通道，可以起到保护周边血管及小脑组织的作用，术中无需进行脑压板牵拉， 有效避免了对患者神经的损伤，提高了患者的预后质量[9-10]。另一方面，通过内镜可获得较为清晰的血肿腔内部影像，不受术野深度的影响，便于医生对深部结构的近距离观察，提高手术精确度，可快速解除血肿对脑组织压迫、减少血肿引发颅神经功能损伤，取得更为满意的手术效果[11]。

表1 两组患者手术及术后恢复情况的比较（±s）

 

与对照组比较，*P<0.05

表2 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

 

与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者预后情况的比较（n）

 

与对照组比较，*P<0.05

本研究分别应用神经内镜微创手术与开颅显微镜下血肿清除手术对高血压性小脑出血患者进行治疗。结果显示，观察组患者的术中出血量少于对照组，骨窗面积小于对照组，切口长度、手术操作时长及住院时间短于对照组，血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的预后良好率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但经神经内镜行小脑出血手术也有其局限性，比如出血量较多者，无法行去除骨瓣减压等。鉴于本研究的样本量仍较少，目前神经内镜应用于清除小脑出血的文献不多，一些数据具有片面性，希望以后能有更大的样本量研究报道。

综上所述，采用神经内镜微创手术治疗高血压性小脑出血的手术耗时短、血肿清除率高，创伤小、出血少，有助于促进神经功能恢复，减少术后并发症的发生，提高预后良好率，值得临床应用推广。

[1]李子坚，骆实，许小兵，等.神经内镜微创手术治疗高血压性小脑出血的临床效果研究[J].中外医学研究，2017，15（33）：183-185.

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Clinical effect comparison of minimally invasive neuroendoscopic surgery and microsurgery in the treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage

LI Wen-sheng HUANG Rui-hong
Department of Neurosurgery, the Second Hospital of Sanming City, Fujian Province, Sanming 366000, China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of minimally invasive neuroendoscopic surgery and microsurgery in the treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage. Methods A total of 82 patients with hypertensive cerebellar hemorrhage who were admitted to the Second Hospital of Sanming City in Fujian Province from January 2015 to December 2019 were divided into the observation group and the control group according to random number table method,with 41 cases in each group. The observation group was treated with minimally invasive neuroendoscopic surgery, and the control group was treated with traditional craniotomy under microscope. The incision length, operation time, intraoperative bleeding, bone window area, hospital stay, hematoma clearance rate, postoperative complications and outcome were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding in the observation group was less than that of the control group, the bone window area was smaller than that of the control group, the length of incision, the operation time and hospitalization time were shorter than those of the control group, the clearance rate of hematoma was higher than that of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The total complication rate in the observation group was lower than that in the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). The good rate of prognosis in the observation group was higher than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Minimally invasive neuroendoscopic surgery for hypertensive cerebellar hemorrhage has the advantages of short operation time, high clearance rate of hematoma, less trauma and less bleeding, which is helpful to promote the recovery of nerve function, reduce postoperative complications and improve prognosis.

[Key words] Hypertensive cerebellar hemorrhage; Neuroendoscope; Minimally invasive surgery; Clinical effect

[中图分类号] R651.1

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）1（c）-0106-03

[作者简介]李文生（1979-），男，本科，副主任医师，研究方向：脑外伤、脑血管病

（收稿日期：2020-07-08）