20 世纪80年代初，瑞典整形外科医师Ponten 率先发现并命名了筋膜皮瓣，在1984年之后，印度整形医生Thatte 对皮瓣切取方式进行了改进，将带蒂筋膜瓣分离出来（向前翻卷180°），且与游离植皮术相联合对胫骨外露创面进行治疗[1]。在此之后，赖春生医生将其应用在治疗四肢创面中，效果理想，为肢端、肢体创面的修复提供了条件与途径[2]。骨、肌腱外露创面是一种比较常见的骨科疾病，多由挤压伤、电烧伤所引起，不仅会影响患者的肢体功能，而且还会降低其生活质量[3]，因此，做好此创面治疗至关重要。本研究纳入赣州市人民医院收治的60 例骨、肌腱外露创面患者，采用传统手术治疗或翻卷技术的带蒂筋膜瓣联合游离植皮替代游离皮瓣进行治疗，旨在评价其效果。

选取2020年3月至2021年2月赣州市人民医院急诊创伤外科收治的60 例骨、 肌腱外露创面患者为研究对象，按照随机数字表法分成对照组（30 例）与观察组（30 例）。对照组中，年龄18～60 岁，平均（42.19±5.06）岁；男17 例，女13 例；受伤原因：挤压伤5 例，电烧伤25 例；创面部位：头部4 例，足部5 例，手部15 例，小腿部6 例；创面面积1%～8%，平均（4.32±0.56）%；创面深度1～4 mm，平均（2.64±0.12）mm；创伤个数1～5 个，平均（2.94±0.51）个。观察组中，年龄18～60 岁，平均（42.06±5.02）岁；男16 例，女14 例；受伤原因：挤压伤3 例，电烧伤27 例；创面部位：头部3例，足部4 例，手部16 例，小腿部7 例；创面面积1%～7%，平均（4.28±0.51）%；创面深度1～4 mm，平均（2.56±0.14）mm；创伤个数1～5 个，平均（2.86±0.47）个。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已得到赣州市人民医院医学伦理委员会批准，患者对本次研究知情同意，并已签署知情同意书。纳入标准：①均经临床检查明确为骨、肌腱外露创面；②肢体功能正常；③意识清晰，认知正常。排除标准：①各类骨折；②免疫、血液系统异常；③精神疾病；④资料不全。

1.2.1 对照组 采取翻转技术的传统筋膜瓣翻转治疗，即清创且消毒创面后，给予抗感染、消肿治疗，用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料将创面覆盖，待创面周围肉芽生长良好后，实施修复手术。紧挨创缘旁正常组织，作一切口（呈“Z”形），将皮肤切开到筋膜上层，沿着此层掀起切口四周皮肤，将筋膜组织暴露出来，依据创面形状、面积，进行筋膜瓣设计、制作，针对筋膜瓣的蒂部而言，位于创缘侧。自远端实施分离，界面位于深筋膜下，在操作过程中，动作应轻柔，防止对筋膜血供造成影响。分离到与创缘大约2 cm位置处，掀起筋膜瓣，翻转覆盖在骨外露创面，把瓣缘与创缘进行缝合固定。取大腿内外侧中厚皮片将筋膜瓣覆盖。在植皮区内置入油纱，外用干纱布进行加压包扎，控制压力，不能太大，用皮区油纱覆盖，并用纱布加压包扎，完成手术，14 d 后拆线。

1.2.2 观察组 采用翻卷技术的带蒂筋膜瓣联合游离植皮替代游离皮瓣进行治疗，即完成麻醉后，对创面进行彻底清创，将其中的坏死失活组织予以剔除，并做到充分止血；选供区方位（通常会选在创面近端进行筋膜瓣的切取），作一纵向切口，将皮肤切开，并在皮下找寻深筋膜层，皮下疏松结缔组织下方便是深筋膜层，而深筋膜的下方是骨膜或者肌膜，依据缺损大小、面积，进行筋膜皮瓣的设计（长宽比通常≤3∶1），把筋膜瓣向远端进行翻卷（180°），将创面覆盖，筋膜瓣的边缘与创面皮下之间进行缝合并固定，分别在隐蔽部位（比如大腿内侧、腹部等），用取皮刀取刃厚皮，将创面覆盖，并用压力辅料进行规定，完成手术。定期换药，10 d 后将压力辅料拆除，14 d 后便可拆线。

术后14 d 比较两组创面感染率、植皮存活率、创面一次愈合率。分别在术前及术后14 d 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[4]评定两组疼痛情况，画一条长10 cm 的直线，标上0～10，0 代表的是无痛，而10 所代表的是剧痛，引导患者结合自身疼痛程度来选数字。

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组的创面一次愈合率、植皮存活率高于对照组，创面感染率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者临床指标的比较[n（%）]

术前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组VAS 评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后疼痛情况的比较（分，±s）

骨、 肌腱外露创面是一种比较多发的骨科疾病，多数患者由挤压、电烧等因素所引起，治疗难度大。骨、肌腱外露难以直接实施游离植皮，大多创面需要开展皮瓣移植将创面覆盖，皮瓣移植术的失败率高于游离植皮，而且还有着更高的费用，更大的创伤，患者痛苦更大，通常需再次手术，而且难以在基层医院推广[5-6]。针对带蒂筋膜瓣而言，其具有诸多优点，比如手术时间短、操作简便、创伤小、抗压及抗感染能力强等[7-8]。有研究指出[9-10]，筋膜瓣解剖标志物清晰，且层次鲜明，非常容易寻得与切取；而游离皮瓣要求术者显微血管外科技术高超，一般术者失败率高。有报道指出[11-12]，筋膜瓣不会损伤组织供区，而且对外观有着比较小的影响。有学者指出[13]，筋膜瓣的动静脉循环系统完整且丰富，而且带蒂移植还能保障血供，在植皮过程所采用的压力辅料，不会对筋膜瓣血运造成较大影响。有研究强调[14-15]，游离皮瓣为了提高存活率，在对皮瓣进行切取时，通常会保留比较多的组织，从而造成局部组织比较厚，有着较差的美观度，多需实施二期整形，且与现代人的审美要求不相符，使治疗成本及患者痛苦增加，而带蒂筋膜瓣无需二期再次整形，一次便可高质量完成。有研究指出[16]，采用翻卷技术的带蒂筋膜瓣与游离植皮联合替代游离皮瓣治疗骨、肌腱外露创面，能够减少创面感染的发生。另有学者[17]围绕骨、肌腱外露创面患者，采用翻卷技术的带蒂筋膜瓣与游离植皮联合替代游离皮瓣法来治疗，结果发现，此方法在减轻患者疼痛方面，有着不错效果。另有研究[18-19]针对骨、肌腱外露创面，同样采用上述方法来治疗，证实其能够提高植皮存活率及创面一次愈合率，加速康复进程。本研究结果显示，观察组的创面一次愈合率、植皮存活率高于对照组，创面感染率低于对照组；观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果与许多报道的结论相一致，提示翻卷技术的带蒂筋膜瓣联合游离植皮游离皮瓣在总体康复效果上要好于传统的筋膜瓣翻转，患者痛苦更轻。

综上所述，将翻卷技术的带蒂筋膜瓣与游离植皮联合替代游离皮瓣对骨、 肌腱外露创面患者进行治疗，可获得较好效果，不仅能降低创面感染率，而且还有助于植皮存活率及创面一次愈合率的提升，减轻患者疼痛，值得临床应用与推广。

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Clinical effect of pedicled fascia flap combined with free skin graft instead of free skin flap in the treatment of exposed bone and tendon wounds

HUANG Mou-zhang1 GUO Jiu-sheng2 ZHU Xiao-rong3
1.Department of Emergency Trauma Surgery, Ganzhou People′s Hospital, Jiangxi Province, Ganzhou 341000, China;2.Department of Joint Surgery, People′s Hospital of Yudu County, Jiangxi Province, Yudu 342300, China; 3.Department of Orthopedics and Traumatology, Xingguo Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangxi Province, Xingguo 342400, China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of pedicled fascia flap combined with free skin graft instead of free skin flap in the treatment of bone and tendon exposed wounds.Methods A total of 60 patients with exposed bone and tendon wounds admitted to the Department of Emergency Traumatology of Ganzhou People′s Hospital from March 2020 to February 2021 were selected as the research objects, and were divided into a control group (30 cases) and an observation group (30 cases) according to a random number table method.The control group was treated with the traditional fascia flap with the flip technique, and the observation group was treated with the pedicled fascia flap with the roll technique combined with free skin graft instead of free flap.Wound infection rate, skin graft survival rate, wound healing rate and visual analog scale (VAS) score were compared between the two groups.Results The wound healing rate(73.33%) and skin graft survival rate (90.00%) in the observation group were higher than those in the control group(36.67% and 50.00%), and the wound infection rate in the observation group (3.33%) was lower than that in the control group (26.67%), the differences were statistically significant (P＜0.05).Preoperative comparison of VAS scores between the two groups showed no statistical significance (P＞0.05).After surgery, VAS scores of the two groups were lower than those before surgery, and VAS score of the observation group was lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion For patients with exposed bone and tendon wounds, the combined treatment of pedicled fascia flaps and free skin grafts with the rolling technique is effective.It can reduce the infection rate of the wound, increase the survival rate of the skin graft and the rate of one-time wound healing, reduce pain, and the clinical application value is outstanding.

[Key words] Bone and tendon exposed wound; Free skin graft; Free flap; Rolling technique; Pedicled fascial flap

[中图分类号] R687.2

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）10（b）-0091-04

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划项目（GZ2020ZSF 242）。

（收稿日期：2021-03-08）