经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是治疗门静脉高压合并上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）的介入治疗方法[1]。TIPS 治疗门静脉高压合并UGIB具有微创、安全的优势，尤其对于肝硬化所致的药物治疗无效的食管胃静脉曲张出血、 顽固性腹水等，可通过颈内静脉途径，建立肝静脉、下腔静脉与门静脉分流通道，将部分门脉血引入体循环，达到降低门静脉压力、止血及促进腹水吸收的作用[2-3]。而TIPS 的治疗效果受到不同支架的影响，其中裸支架能改善门静脉端入肝血流，但定位较难，临床应用存在一定局限；而覆膜支架与血管支架相似，能够将分流道内渗漏的胆汁阻断，精确到达定位处[4-5]。基于此，本研究探讨裸支架联合覆膜支架TIPS 治疗门静脉高压并UGIB 的效果。

选取2019年1月至2020年1月江西省赣州市第五人民医院收治的60 例门静脉高压合并UGIB 的患者作为研究对象，按照交替分组法将其分为观察组与对照组，每组各30 例。观察组中，男17 例，女13例；年龄35～50 岁，平均（43.28±2.73）岁；肝功能Child-Pugh 分级：A 级5 例，B 级8 例，C 级17 例； 病因：肝硬化17 例，门静脉血栓形成9 例，其他4 例。对照组中，男18 例，女12 例；年龄35～49 岁，平均（43.31±2.86）岁；肝功能Child-Pugh 分级：A 级6 例，B 级6例，C 级18 例；病因：肝硬化19 例，门静脉血栓形成8 例，其他3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省赣州市第五人民医院医学伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。纳入标准：①患者符合门静脉高压、UGIB 的诊断标准[6]；②患者为首次发病，既往无消化道出血史；③患者的预计生存期≥1年。排除标准：①合并瓣膜性心功能不全、充血性心力衰竭者；②存在全身性感染、感染性休克等者；③合并重度肺动脉高压者；④合并肝肾功能异常、消化系统恶性肿瘤者；⑤凝血功能异常及血红蛋白≤70 g/L 者。

对照组患者采取常规综合治疗，包括静脉推注特利加压素（辉凌制药有限公司；生产批号：20181025；规格：1 mg）1 mg，每4～6 小时1 次，治疗至出血停止后24 h 停止； 持续24 h 内静脉持续泵入生长抑素（江苏海岸药业有限公司；生产批号：20180716；规格：3 mg）6 mg；行三腔管气囊压迫止血：测量插管长度，充分润滑三腔管后，经鼻腔插入至胃内，确认胃管端在胃内，将空气注入气囊内，将患者胃内容物抽出，用生理盐水冲洗。

观察组患者采取裸支架联合覆膜支架TIPS 治疗：完善相关检查后，通过患者右颈内的静脉入路把RUPS-100 穿刺系统（美国COOK）送进患者肝右静脉，通过肝实质进行门静脉穿刺，穿刺成功后将0.038 inch 的亲水膜导丝送到脾上静脉，选择5F 的C2 管对门静脉的主干实行测压，再沿着导丝将RUPS-100 的4 部件推进门静脉，将超硬导丝送至患者肠系膜上静脉处，使用球囊导管（长6 cm，直径6.0 mm）扩张穿刺道；明确门静脉与肝静脉的刺穿点后，放入fluence 覆膜支架（长8 cm，直径8.0 mm），再次测压。维持压力低于术前15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）左右最佳。肝内分流道建立后，对于胃短静脉和胃冠状的静脉血流较明显者，使用6～16 枚不锈钢圈栓塞巩固疗效。术后常规预防感染、降氨与抗凝治疗。

比较两组患者治疗前、治疗24 h 时门静脉参数、24 h 内止血有效率、并发症发生情况、分流道再狭窄率、复发出血率及病死率。①门静脉参数：治疗前、 治疗24 h 后，经超声引导行门静脉穿刺测压，测定门静脉压力（portal venous pressure，PVP）、门静脉流速（Portal vein velocity，PVV）。正常值：PVP 13～24 cmH2O，PVV 约20.5 cm/s。②止血有效率、并发症：统计两组患者24 h 内止血有效率，以呕血、黑便消失、粪便隐血试验阴性为止血有效，止血有效率=止血有效例数/总例数×100%； 记录两组并发症情况，包括胃黏膜出血、食管溃疡、急性胆道损伤、肝性脑病。③分流道再狭窄率、复发出血率、病死率：随访至治疗后1年，统计患者分流道再狭窄率、复发出血率及病死率。

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

治疗前，两组患者的PVP、PVV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗24 h 时，两组患者的PVP 低于治疗前，PVV 高于治疗前，且观察组患者的PVP 低于对照组，PVV 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后门静脉参数的比较（±s）

观察组患者24 h 内止血有效率为96.67%（29/30），高于对照组的73.33%（22/30），差异有统计学意义（χ2=4.706，P=0.030）。两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

随访至治疗后1年，观察组患者的分流道再狭窄率、复发出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者分流道再狭窄率、复发出血率、病死率的比较[n（%）]

门静脉高压多为肝硬化引起，也可见于肝静脉梗阻、慢性右心衰竭等，可引起食管静脉扩张、腹水，甚至导致食管胃底静脉扩张，一旦发生破裂则可引起UGIB，危及患者生命[5]。传统的治疗以药物、三腔管气囊压迫治疗为主，虽然能起到降低门静脉压、止血的作用，但对于出血量多、病情危急的患者，效果并不理想。

单一支架进行TIPS 治疗部分患者易发生分流道功能障碍，尤其是早期单独使用裸支架支撑，由于肝内胆管损伤，引起分流道内胆汁渗漏，导致假性内膜过度增生；或术中支架位置放置不佳或操作技术不娴熟等，易对肝静脉造成损伤，引起内膜增生；加上术中肝内创面与血液接触后，可促使凝血系统激活，而术后抗血小板、抗凝治疗不规范，可引起的分流道血栓形成，进一步导致支架狭窄、阻塞，降低术后通畅率，从而导致复发性出血、腹水，影响患者预后[7-8]。本研究结果显示，治疗24 h 时，观察组患者的PVP 低于对照组，PVV 高于对照组，止血有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示支架联合覆膜支架TIPS治疗可提高门静脉高压合并UGIB 患者止血有效率，降低门静脉压力，促进腹水吸收。覆膜支架由2 mm的静脉端裸区及覆膜区组成，支架呈直筒状，在置入时能够直观、精确地进行定位，且该支架具有较好的柔顺性，可较好地与肝内弧形穿刺道顺和，对门静脉侧支血流影响较小，有利于肝脏血流的改善[9-10]。但单独使用覆膜支架时易受肝硬化程度及自身弹性回缩力的影响，导致支架两端覆盖血管壁，引起分流道闭塞[11]。而覆膜支架联合裸支架使用，先将裸支架释放后，再根据门静脉端裸支架的压迹释放覆膜支架，肝实质段定位精确度更高，能够减少支架影响门静脉血流流入肝内，两种支架重叠放置，不仅能够提高分流道通畅率，还能预防覆膜支架单独使用时与血管壁形成的成角狭窄[12-13]。

本研究结果还显示，两组患者的并发症总发生率、病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的分流道再狭窄率、 复发出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示裸支架联合覆膜支架TIPS 治疗可降低门静脉高压合并UGIB 患者远期分流道再狭窄、复发出血风险，未增加并发症的发生，且病死率略低。传统的三腔管气囊压迫止血易对患者胃黏膜、食管造成损伤，引起溃疡、出血等并发症。而裸支架联合覆膜支架TIPS 治疗，能够延长肝实质分流，降低血栓素A2、前列腺素等水平，抑制血栓形成，改善静脉端血流动力学，保证肝脏的血供，降低肝性脑病的发生风险[14-15]。同时在透视下进行操作，对机体损伤较小，通过支架支撑改善了门静脉血流，从而降低了分流道再狭窄的发生风险，预防了复发出血的风险，降低了患者病死率。本研究中有1 例患者出现了分流道再狭窄的情况，考虑虽然支架在早期对分流道的适应性较好，但在自身回弹力的作用下，逐渐由弧形变直，若支架位置不理想或长度较短，可导致门静脉壁、肝实质对近心或远心端分流道造成阻塞，使分流道两端狭窄，形成“盖帽”，导致再狭窄的发生。

综上所述，裸支架联合覆膜支架TIPS 治疗可提高门静脉高压合并UGIB 患者的止血有效率，并降低门静脉压力，且未增加并发症发生风险，远期分流道再狭窄、复发出血、病死率较低。

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Curative effect comparison of bare stent combined with covered stent TIPS in the treatment of portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding

ZENG Jing-ke1 LAI Xiao-huan1 XIAO Shen-rong2 YE Jian-min1 WANG Shui-gen1 HUANG Chun-hua1
1. Department of Liver Diseases, the Fifth People′s Hospital of Ganzhou City, Jiangxi Province, Ganzhou 341000,China; 2. Department of Liver Diseases, People′s Hospital of Wan′an County, Jiangxi Province, Wan′an 343800, China

[Abstract] Objective To explore the curative effect of bare stent combined with covered stent transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the treatment of portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding (UGIB). Methods Sixty patients with portal hypertension and UGIB who were admitted to the Fifth People′s Hospital of Ganzhou City,Jiangxi Province from January 2019 to January 2020 were selected as the research objects and divided into the control group and the observation group according to the alternate grouping method, with 30 cases in each group. The control group was treated with conventional comprehensive treatment, and the observation group was treated with bare stent combined with covered stent TIPS. The portal vein parameters (portal pressure [PVP], portal vein flow rate [PVV]) before treatment and 24 hours of treatment, the effective rate of hemostasis within 24 hours, complications, shunt restenosis rate, recurrence bleeding rate and case fatality rate were compared between the two groups. Results At 24 hours of treatment, the PVP levels of the two groups were lower than those before treatment, PVV levels were higher than those before treatment, and the PVP of the observation group was lower than that of the control group, the PVV was higher than that of the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05). The effective rate of hemostasis within 24 h of the observation group (96.67%) was higher than that of the control group (23.33%), and the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no statistically significant difference in total incidence of complications between the two groups (P＞0.05). The shunt restenosis rate (3.33%) and recurrent bleeding rate (10.00%) in observation group were lower than those in control group (26.67%, 33.33%), and the differences were statistically significant (P＜0.05). There was no statistically significant difference in mortality between the two groups (P＞0.05). Conclusion Bare stent combined with covered stent TIPS has high hemostasis efficiency in the treatment of patients with portal hypertension and UGIB, and reduces portal pressure without increasing the risk of complications, long-term recurrence of bleeding, and low mortality.

[Key words] Portal hypertension; Upper gastrointestinal bleeding; Transjugular intrahepatic portosystemic shunt;Bare stent; Covered stent

[中图分类号] R657.3+4

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）10（a）-0047-04

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划项目（20204689）。

[作者简介]曾敬科（1977-），男，副主任医师，研究方向：肝硬化门静脉高压及肝脏肿瘤介入。

（收稿日期：2021-04-14）