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瘢痕疙瘩是一种只发生在人类身上的，以皮肤结缔组织异常增生为特点的疾病，具有难治且易复发的特点。该病属于病理性瘢痕的一种，黄色人种的发病率在4.5%～16%，最高可以达到20%[1]。与其它瘢痕比较，它具有不断向周围正常皮肤侵袭生长、严重疼痒不适和容貌损毁等特性，往往会对患者的身心健康造成严重影响，一旦跨越关节部位，还会造成关节功能障碍，导致残疾。由于其发病机制尚不明确，导致了临床上治疗方案多样繁杂，目前我国最常用的治疗方法包括手术治疗、皮损内激素注射、激光治疗和放疗[2]，但单一治疗常常有疗效差、副作用大、治疗周期长而要求患者具有良好依从性等缺点。提高疗效、减少不良反应严重程度和缩短治疗周期方便患者一直是本病的研究的热点。本研究通过术后皮下埋没垂直褥式缝合联合90Sr-90Y 敷贴治疗瘢痕疙瘩，治疗1年后分析疗效，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年2月牡丹江医学院附属红旗医院收治的100 例瘢痕疙瘩患者作为研究对象，按掷硬币法分为观察组（58 例）和对照组（42例）。观察组中，女36 例，男22 例；年龄8～70 岁，平均（35.10±13.56）岁；病程1.5～22年，平均（6.17±5.23）年；治疗前温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评分（11.69±3.07）分。对照组中，女22 例，男20例；年龄6～73 岁，平均（35.79±14.10）岁；病程1～26.5年，平均（6.35±4.41）年；治疗前VSS 评分（11.48±2.60）分。两组患者性别、年龄、病程、治疗前VSS 评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①根据Berman 等[3]制定的瘢痕疙瘩诊断标准确诊者；②同意接受术后皮下埋没垂直褥式减张缝合联合90Sr-90Y 敷贴或单纯90Sr-90Y 敷贴治疗者；③自愿加入本研究并接受随访者。排除标准：①瘢痕疙瘩生长＜1年者；②存在90Sr-90Y 敷贴或手术禁忌证者（严重感染、急性期皮炎、严重的基础疾病不能耐受手术或严重精神疾病等）； ③由于各种原因不能进行皮下埋没垂直褥式减张缝合者； ④病变部位曲度过大不能接受90Sr-90Y 敷贴治疗者；⑤病变范围过大不能进行瘢痕疙瘩根治手术者；⑥各种原因不能接受或拒绝随访者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

对照组采用单纯90Sr-90Y 敷贴治疗： ①治疗前交代注意事项，排除90Sr-90Y 敷贴治疗禁忌证，患者签署知情同意书；②医用酒精消毒90Sr-90Y 敷贴器，碘伏消毒皮损部位，选用3 mm 厚的铅片按皮损形状覆盖保护周围正常皮肤，照射野扩至皮损外2 mm；③皮损较大导致90Sr-90Y 敷贴器不能完全覆盖时，按规定时间更换部位继续治疗，用铅片覆盖的方式避免病变部位重复照射，照射方式为一次大剂量法，给予每野照射剂量30 Gy；④2 个月后复诊，根据患者情况决定是否给予重复治疗。观察组采用术后皮下埋没垂直褥式减张缝合联合90Sr-90Y 敷贴治疗： ①术前常规检查，排除手术及90Sr-90Y 敷贴治疗禁忌证，告知患者术前及术后注意事项，患者签署手术知情同意书，设计手术切口并标记；②常规消毒铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉，沿设计好的切口完全切除瘢痕疙瘩，充分止血，缝合采用皮下埋没垂直褥式减张缝合，自创面一侧底部的脂肪层进针，向外上穿针行走大约1 cm，缝线水平穿过真皮基底层平行于皮肤表面，再自另一创面基底层进针，缝线平行皮肤表面，向内下进针，沿脂肪层底部穿出，器械打结，缝线呈D 字形，使对合后切缘以及切口两侧相邻皮肤可以在较大的范围内处于无张力状态。在切口处加用垂直褥式缝合进一步减张；③术后适当加压包扎，每日换药，观察手术切口情况，根据外科学的规定确定拆线时间：头面部4～5 d，颈部5～6 d，会阴部、下腹部6～7 d，上腹部、胸部、背部7～9 d，四肢10～12 d；④拆线后根据情况制定90Sr-90Y 敷贴治疗时间，保证所有入组病例在术后11～14 d 内接受90Sr-90Y 敷贴治疗，治疗方式同对照组。两组患者治疗结束后观察随访1年。

1.3 观察指标及评价标准

分别对两组瘢痕疙瘩的治疗效果和瘢痕疙瘩症状改善情况进行评估。治疗效果标准参考蔡景龙版瘢痕整形美容外科学[4]，具体如下。①治愈：瘢痕疙瘩完全软化变平，触摸柔软，无结节，治疗结束后12 个月无复发； ②显效：瘢痕疙瘩软化变平达到60%以上，治疗结束后12 个月无复发；③无效：瘢痕疙瘩质地、大小仅有轻微变化或无变化，或皮损范围超过原瘢痕疙瘩；有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。瘢痕疙瘩症状改善情况采用最新版本VSS 评分[5]，包括色泽、血管分布、厚度、柔软度、疼痛、瘙痒6 个方面，满分18分，最低0 分，分数越低则表明瘢痕疙瘩症状越轻微。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（

±s）表示，组间比较用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

观察组的总有效率高于对照组有效率，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗效果的比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后VSS 评分的比较

治疗前两组瘢痕疙瘩VSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗1年后的VSS 评分均低于治疗前，且观察组VSS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后VSS 评分的比较（分，

±s）

2.3 两组的不良反应情况

观察组接受90Sr-90Y 敷贴治疗1～2 周后治疗部位出现红斑，随后红斑处逐渐脱屑、结痂伴瘙痒，结痂脱落后留有较轻的色素沉着或色素减退斑，随着时间推移上述不良反应逐渐缓解。对照组在经过第一次90Sr-90Y 敷贴治疗后，42 处瘢痕疙瘩均出现上述不良反应，变化同实验组。实验组增加90Sr-90Y 敷贴治疗次数，有17 处出现水疱、渗出，1 处出现全皮坏死，给予干预后18 处瘢痕疙瘩渗出、坏死症状消失，留有较明显色素减退斑及瘙痒症状。

3 讨论

瘢痕疙瘩是一种皮肤科、整容外科及耳鼻喉科常见的疾病，属于活动性瘢痕，因具有侵袭生长、无自限性、严重疼痒不适症状以及毁容、致残等特性而对患者的身心健康造成严重影响[6]。瘢痕疙瘩发病机制复杂，具体机制尚不明确，但学者们普遍认为它属于各种因素导致的成纤维细胞（fibroblast，Fb）异常增生和分泌的疾病[7-8]。90Sr-90Y 敷贴释放出的β 射线可以使异常Fb 中的Caspase-8 自我活化，进而启动Caspase-3，使细胞蛋白分解，促使其进入正常的凋亡程序，避免形成瘢痕疙瘩[9-11]。90Sr-90Y 敷贴所释放的β射线射程只有3～4 mm，超过4 mm 后β 射线会迅速衰减，单次90Sr-90Y 敷贴治疗的有效率极低，往往需要多次照射，逐步削减瘢痕疙瘩厚度，而逐渐累加的放射剂量势必加重放射性皮炎的严重程度，为患者造成了极大的困扰。

手术切除瘢痕疙瘩是一种快速、简便的治疗方式，但由于术后切口部位会出现Fb 的异常增殖和分泌，因此单纯手术治疗复发率高达到45%～100%[12]。但有研究发现手术可以消除厚度对于90Sr-90Y 敷贴疗效的影响，患者术后往往接受1 次90Sr-90Y 敷贴治疗就能获得理想的疗效，大大缩短了治疗周期，同时避免了多次90Sr-90Y 敷贴治疗导致的发生严重放射性皮炎的可能。

目前越来越多的学者认为机械张力是促进瘢痕疙瘩生长和影响瘢痕疙瘩预后的重要原因[13-14]。以往瘢痕疙瘩手术中，术者常常采用垂直褥式缝合的方式减少切口两侧张力，但拆线后这种减张作用即消失，皮下埋没垂直褥式减张缝合可以更加持久的减少机械张力[15]，更加适合瘢痕疙瘩手术。本研究将手术、术后皮下埋没垂直褥式减张缝合和90Sr-90Y 敷贴治疗联合应用，提升治愈率，减少副反应的严重程度。

本实验结果显示，治疗完成1年后对两组瘢痕疙瘩进行疗效评估，观察组的有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗1年后的VSS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示术后皮下埋没垂直褥式减张缝合联合90Sr-90Y 敷贴治疗瘢痕疙瘩疗效确切，这考虑和以下作用机制有关：第一，手术切除瘢痕疙瘩后，切口部位新生的幼稚纤维母细胞较原本趋于成熟的Fb 对β 射线更加敏感[16]，进而提升了90Sr-90Y 敷贴治疗的疗效；第二，术后采用皮下埋没垂直褥式减张缝合的方式减少切缘两侧及其周围的机械张力，抑制促炎因子分泌，进而减少免疫细胞释放多种炎性介质，避免了Fb 分泌大量的细胞外基质[17-18]；同时，减少机械张力抑制了角质形成细胞增生，进而使血小板源性生长因子和成纤维细胞生长因子-β 分泌减少，Fb 不能向活性更强的肌成纤维细胞转化，避免了手术切口瘢痕疙瘩增生，提升了疗效[19-21]。观察两组瘢痕疙瘩治疗的安全性，发现观察组治疗后均未发生严重的不良反应，而对照组随着90Sr-90Y 敷贴治疗次数的增加放射性皮炎的严重程度逐渐加重，1 例在接受第5 次90Sr-90Y敷贴治疗后发生了全皮坏死，虽经对症处理后症状好转，但遗留的色素减及瘙痒症状仍持续存在。因此术后皮下埋没垂直褥式减张缝合联合90Sr-90Y 敷贴治疗更加安全。

综上所述，术后皮下埋没垂直褥式减张缝合联合90Sr-90Y 敷贴治疗瘢痕疙瘩有效率高、疗程短、副作用小，值得临床推广。

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