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质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPIs）通过抑制H+/K+-ATP 酶活性，来阻断胃酸分泌通道，主要用于胃食管反流病、消化性溃疡、上消化道出血、卓艾综合征、非甾体抗炎药相关性溃疡等疾病，也广泛用于预防应激性溃疡（stress ulcers，SU）[1-3]。SU 是指机体在各类大型手术、严重疾病、创伤等刺激下处于严重应激状态，导致的消化道出穿孔、出血等恶性病变，严重者可并发消化道出血甚至穿孔，使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率[4]。PPIs 应用指导原则和专家共识[2，6-7]均推荐PPIs 是预防SU 首选药物。但随着PPIs 使用越来越多，不良用药问题也逐渐显现，影响患者疾病恢复，造成巨大经济负担[8-9]。故本次调查对医院普外病区出院手术患者病历进行调查、分析，综合评价PPIs 用药合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年8月泗洪县人民医院普外病区围手术期使用PPIs 的264 例患者的临床资料，查阅患者病史，筛选出围手术期预防使用PPIs 患者128 例。其中，男72 例，女56 例；年龄22～81 岁，平均（58.16±4.61）岁。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

PPIs 预防用药标准：依据《质子泵抑制剂临床应用指导原则》[2]、《中华人民共和国药典》2011 版临床用药须知[10]、《临床药物治疗学》[11]、《新编药物学》[12]等，及药品说明书作为评判依据。临床预防SU 用药指征[2]：严重危险因素（具有一项可预防用药），①机械通气超过48h 或接受体外生命支持； ②凝血机制障碍，血小板＜50×109/L 或部分凝血酶原时间大于正常值2 倍或服用抗凝或抗血小板药物； ③原有消化道溃疡或出血病史；④严重颅脑、颈脊髓外伤；⑤严重烧伤（烧伤面积＞30%）；⑥严重创伤、多发伤；⑦各种困难、复杂的手术（手术时间＞3 h）；⑧急性肾功能衰竭或接受肾脏替代治疗； ⑨慢性肝脏疾病或急性肝功能衰竭；⑩急性呼吸窘迫综合征；11○休克或持续低血压；12○脓毒症；13○心脑血管意外；14○严重心理应激，如精神创伤等。潜在危险因素（符合两项者可预防用药），①ICU 住院时间＞1 周； ②粪便隐血持续时间＞3 d；③大剂量使用糖皮质激素（剂量大于氢化可的松250 mg/d 或其他剂量相当的药物）；④合并使用非甾体类消炎药。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合PPIs 预防用药标准的患者。排除标准：①入院时新发胃肠道疾病的患者；②24 h 内胃肠道出血或入院诊断为胃肠道出血的患者；③确诊为反流性食管炎、十二指肠溃疡、卓-艾综合征、胃溃疡的患者；④28 d 内患消化道溃疡且处于治疗中的患者。

1.3 方法

分析电子病例，记录患者基本信息，包括年龄、性别、临床诊断结果、手术时间、手术名称发生SU 的危险因素、PPIs 药物选择、用药频次、用药剂量、途径等，将上述信息逐一进行审核、评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 128 例患者PPIs 种类的使用情况

抽选的128 份使用PPIs 病历中，主要涉及4 个种类PPIs，包括奥美拉唑（注射剂）、艾司奥美拉唑（注射剂）、雷贝拉唑（注射剂）、泮托拉唑（注射剂）（表1）。

表1 PPIs 种类的使用情况

2.2 128 例患者PPIs 用药疗程及用药时间

128 份使用PPIs 病历中术前用药有48 例，占37.50%，术后用药80 例，占62.50%，PPIs 使用疗程最短1 d，最长22 d，有104 例使用1～7 d，占81.25%，有20 例使用8～14 d，占15.63%，有4 例使用≥15 d，占3.12%，平均用药疗程（4.70±0.54）d。

2.3 128 例患者PPIs 用药频次及剂量

PPIs 推荐用量[6]及药品说明书提示：存在1 个高危因素时，泮托拉唑40 mg、1 次/d，艾司奥美拉唑40 mg、1 次/d，奥美拉唑20～40 mg、1 次/d，雷贝拉唑10～20 mg、1 次/d，建议口服制剂，有不能口服情况出现也可以静脉途径给药；存在2 个及以上高危因素时建议静脉给药，泮托拉唑80 mg、1 次/d，或40 mg、每12 h 一次，奥美拉唑40 mg、每12 h 一次，艾司奥美拉唑40 mg、每12 h 一次，雷贝拉唑20 mg、每12 h 一次。采用每天一次给药的患者117 例，每12 h 一次给药的患者11 例，患者均采用静脉给药，根据以上标准，2例超出推荐剂量，占比1.56%。

2.4 128 例患者PPIs 不合理用药现象

128 份预防使用PPIs 病历中，存在不合理用药有61 例，占47.66%，其中用药途径不合理16 例（26.23%），无指征用药32 例（54.46%），用药疗程过长8 例（13.11%），用法用量错误2 例（3.28%），有药物相互作用3 例（4.92%）。本研究中用药与PPIs 相互作用的患者有用华法林1 例，用地西泮1 例，用氯吡格雷1 例。

3 讨论

约6%的危重患者发生不同程度的SU，预防和治疗SU 将有助于提高外科患者围手术期安全性、缩短住院时间和降低医疗费用[13]。随着临床PPIs 使用越来越普遍，用药问题逐渐增多，PPIs 不合理应用对于患者无明显获益，还会使治疗成本增加，加重患者心理及经济负担[14-15]。为改善PPIs 不合理用药，本次调查讨论了普外病区预防用药的指征、药物种类和给药途径的选择、用药疗程和时间、给药剂量和频次、药物相互作用，旨在为临床用药提供参考。

本次调查结果显示，围手术期预防使用PPIs 病例共128 份，提示PPIs 在围手术期预防使用频繁。不合理用药有61 例，占47.66%。其中用药途径问题、无指征用药、用药疗程过长、有药物相互作用问题的不合理性较为突出。

无明确指征用药问题在调查中居于首位。进行常规手术患者，大多没有SU 发生高危因素，但一方面是由于医生不能充分掌握PPIs 预防SU 的高危因素，导致医师无法准确作出判断，另一方面是出于习惯性的预防用药，而忽略了使用的必要性和可能带来的不良反应，这类不必要的浪费对患者健康及经济都会造成一定程度影响。

对于用药途径问题，对拟做重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，如果存在SU 可在手术前口服或静脉应用抑酸药（质子泵抑制剂或H2RA）以提高胃内pH 值，预防SU 的发生，单纯具备一项潜在危险因素的患者，预防用药不推荐静脉用质子泵抑制剂[16]。而该病区所有SU 患者均采用静脉途径给药，建议具备单个风险因素可以口服的患者，首选口服剂型，不能口服的才使用静脉给药，减少静脉用药。关于药物品种选择，参照《质子泵抑制剂临床应用指导原则》（2020年版）和药品说明书，只有奥美拉唑和艾司奥美拉唑有明确的预防SU 的适应症，而该病区使用雷贝和泮托占25%，应该按照药品说明书选用适宜的药物。

关于SU 的疗程，各指南虽没有明确规定用药天数，但《质子泵抑制剂临床应用指导原则》（2020年版）中明确规定：对于严重创伤、重症患者，应在危险因素出现后静脉注射或滴注，如奥美拉唑40 mg，2次/d，至少连续3 d，使胃内pH 迅速上升至4 以上。当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药[6]。依照患者实际不同，给药多集中在3～7 d，危重患者可延长至14 d[14]。调查中发现该病区的用药疗程大部分是合理的，但也有患者危险因素去除后仍继续使用治疗药物，个别患者疗程达20 d 以上，这不仅增加了不良反应发生的危险，还给患者增加了不必要的经济支出。

围手术期的患者往往存在多种药物同时使用的情况，因此需要特别注意潜在的药物相互作用的情况。本次调查中，存在三例使用华法林、地西泮、氯吡格雷的患者，此三种药物是与PPIs 存在相互作用的药物。泮托拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、埃索美拉唑等PPIs 主要经过人体基因中的CYP2C19 及CYP3A4 代谢，对细胞色素P450 有抑制作用，而华法林、地西泮同样经由CYP2C19 代谢，导致体内华法林、地西泮滞留，出现药物毒性加重；奥美拉唑可抑制氯吡格雷转化为活性产物，导致后者药效降低，心血管不良事件增多。如需要上述药物与PPIs 合用，可以采取错峰服用，或者选用对CYP2C19 依赖性小的PPIs 类药物。

综上所述，该病区使用PPIs 预防SU 时存在无指征用药，种类、给药途径选择不恰当，用药疗程过长等方面的不合理现象。建议制定院内的PPIs 类药物使用规范，明确、规范PPIs 使用指征、药物选择、药物用量等，并对医生定期进行相关知识培训，临床药师加强对PPIs 使用审核，对可能出现的药物相互作用现象及时提出警示，并定期进行专项点评，以促进临床合理用药水平不断提高。

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