胰十二指肠切除术被认为是治疗十二指肠和壶腹周围良恶性肿瘤安全有效的手术方式，然而其操作步骤多、切除范围大、术后并发症风险也大，一旦发生严重者会导致死亡[1-3]。颜丙松等[4]发现胰肠黏膜吻合组胰腺残端直径大于捆绑式胰肠吻合组；捆绑式胰肠吻合组胰肠吻合时间短于胰管空肠黏膜吻合组；两者均可降低胰漏发生率。柴伟等[5]发现对于胰管直径<3 mm 的病例，选择胰肠套入吻合可增加手术安全性。孙建明等[6]发现套入式吻合和捆绑式吻合这两种吻合术式的临床效果及术后胰瘘发生率相似。张秋学等[7]的研究表明单纯套入式吻合术后胰漏的发生率较高，套入加捆绑式胰肠吻合的胰漏发生率维持在较低水平。而经典套入式吻合适用于胰管较细、质地柔软者[8]。目前，虽有几十种胰肠吻合方式应用于临床，却并无一种办法能全面避开胰瘘的发生[9]。双荷包桥接式缝合方法进行胰管对空肠的胰肠吻合是一种改良的胰管黏膜对空肠黏膜的吻合，既保证了吻合质量，同时降低了手术时间，推测在降低术后胰瘘的发生率上有一定作用[10]。本研究将双荷包桥接式胰肠吻合消化道重建术引入胰十二指肠切除术，观察这一方法在患者中的应用效果，以期为预防胰瘘等相关并发症的发生提供临床证据。

选取2020年1月至2021年1月在九江市第一人民医院接受腹腔镜胰十二指肠切除术的120 例患者作为研究对象，采用简单随机化法将其分为研究组与对照组，每组各60 例。参照组中，男28 例，女32例；年龄44～68 岁，平均（56.6±5.6）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）（21.6±2.8）kg/m2。研究组中，男27例，女33 例；年龄45～70 岁，平均（56.8±5.9）岁；平均BMI（21.9±2.9）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经九江市第一医院医学伦理委员会审核批准，参与研究者知情同意。纳入标准：①患者心肺肝肾等器官功能良好，能接受手术；②患有胆总管下段癌、十二指肠癌、胰头癌或壶腹部癌者。排除标准：①存在血管侵犯者；②有远处转移者；③有精神病史。

研究组患者采用双荷包桥接式胰肠吻合术，首先进行胰腺侧的荷包缝合，再进行空肠侧的荷包缝合，尽量达到肠管荷包断缘和胰腺荷包断缘相互贴合的目的。

对照组患者采用传统的胰管进行空肠黏膜吻合术，先用胰管进行空肠黏膜端侧吻合，再用胆管行空肠端侧吻合，最后行胃空肠吻合。胆肠吻合口和胰肠吻合口旁分别放置引流管。将脐下切口延长至3 cm，以取物袋完整取出标本。

两组患者均接受腹腔镜胰十二指肠切除术。患者均气管插管全身麻醉，仰卧分腿位，建立CO2 气腹，设定腹内压为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。五孔法中，镜孔位于脐下，双侧肋缘下腋前线和双侧锁骨中线脐上2 横指置入Trocar。术者立于患者右侧，探查腹腔，了解有无肿瘤种植转移。打开胃结肠韧带，切断胃网膜右血管，离断肝结肠韧带，切断胃十二指肠动脉、胃右动脉，裸化肝十二指肠韧带。作Kocher 切口，剪开十二指肠侧后腹膜，十二指肠和胰头向左翻开，探查肿瘤是否侵犯下腔静脉和腹主动脉。游离胰腺下缘，分离肠系膜上静脉至胰后静脉，探查有无侵犯。切除胆囊，分离胆总管，哈巴狗钳夹肝总管近端，离断肝总管，清扫淋巴结。切割闭合器离断远端1/3胃，Treitz 韧带以下10 cm 处离断空肠，将近端空肠和十二指肠从肠系膜血管后方拖出至右侧。分离并离断肠系膜上动静脉分支及胰十二指肠下血管，切除胰腺钩突部，向上离断胰头后方组织，肠系膜上静脉左侧切断胰颈部。

比较两组患者的手术相关指标（手术时间、胰肠吻合时间、术中出血量）以及术后并发症（胰瘘、术后大出血、腹腔感染、胃排空延迟、肺部感染）总发生率。

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

研究组患者的手术时间和胰肠吻合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

 

与对照组比较，aP<0.05

研究组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症总发生率的比较（例）

 

与对照组比较，aP<0.05

双荷包桥接式胰肠吻合消化道重建术能显著改善传统胰十二指肠切除术的弊端，减少并发症的发生。胰十二指肠切除术是一种常见的外科切除手术，切除范围广，有研究总结了关于腹腔镜胰十二指肠切除术的不同结果，在荷兰的一项研究中，由于与腹腔镜胰十二指肠切除术相关的90 d 并发症相关死亡事件，该临床试验被安全监测委员会终止[11]。然而，医院数量和学习曲线在腹腔镜胰十二指肠切除术的结果中起着重要的作用[12]。研究发现，腹腔镜胰十二指肠切除术的学习曲线分为三个阶段，熟练程度阈值分别40 和104 个案例，学习曲线长、医院数量少和外科经验缺乏与较高的并发症和死亡率有关[13]。Boone 等[14]在其研究中也有类似的结果。因此，学习曲线长、医院数量少和外科缺乏经验可能与研究中腹腔镜胰十二指肠切除术并发症和死亡率较高有关。本研究结果显示，研究组患者的手术时间和胰肠吻合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与周海华等[15]的结论一致。可能的原因是：双荷包桥接式胰肠吻合方法避免了消化液腐蚀而导致的胰腺残端和吻合口出血；固定住胰管支架荷包和胰管，同时固定了空肠小切口，具有更高的通畅性和可靠性，使得术后并发症的发生率有所降低。这种方法在胰管粗细方面不作过多要求，且前后壁缝合的过程中还存在重叠的部位，整个胰腺断面被严密缝合，降低了发病风险[16-17]。

综上所述，双荷包桥接式胰肠吻合消化道重建术在胰十二指肠切除术中具有较好的应用效果，是一种安全、有效的胰肠重建方法，可在临床上推广使用。

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Application effect of double purse-string bridging pancreaticojejunostomy gastrointestinal reconstruction in pancreaticoduodenectomy

ZHAO Xin-hua XIONG Ri-hui RUAN Li-qin
The First Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,the First People′s Hospital of Jiujiang City,Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of double purse-string bridging pancreaticojejunostomy gastrointestinal reconstruction in pancreaticoduodenectomy.Methods A total of 120 patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy in the First People′s Hospital of Jiujiang City were selected as the research objects.They were divided into the study group and the control group by simple randomization,with 60 cases in each group.Both groups of patients underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy.The study group used double purse-string bridging pancreaticojejunostomy,and the control group used traditional pancreaticojejunostomy.The operation time,pancreaticojejunostomy time,interoperative bleeding volume and rate of postoperative complications were compared between the two groups of patients.Results The operation time and the pancreaticojejunostomy time of the study group([5.5±0.3]h,(25.3±7.1)min)were shorter than those of the control group([6.1±0.5]h,[35.8±8.0]min),and the differences were statistically significant(P<0.05).The interoperative bleeding volume of the study group([342.7±34.6]ml)was less than that of the control group([370.0±27.2]ml),and the difference was statistically significant(P<0.05).The total incidence of postoperative complications in the study group(5.0%)was lower than that in the control group(26.7%),and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Double purse-string bridging pancreaticojejunostomy gastrointestinal reconstruction obtains a good application effect in pancreaticoduodenectomy.It is a safe and effective for pancreaticojejunostomy and can be promoted in clinical practice.

[Key words]Double purse-string bridging suture;Pancreaticoduodenectomy;Pancreaticojejunostomy;Complications

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划项目（202140314）。

[作者简介]赵新华（1983-），男，研究方向：肝胆胰脾疾病诊断与治疗、肝癌介入治疗。

（收稿日期：2021-03-26）