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脑血管堵塞会引起相应区域脑组织损伤或坏死，若堵塞血管较大，则局部缺血更严重，在急性期，尤其是大面积脑梗死，可刺激机体产生各种神经内分泌紊乱或失调，从而诱发各种各样的并发症，其中，急性脑梗死并发肺炎甚为常见，目前亦逐渐引起学者们重视，卒中合并肺炎会使得疾病治疗复杂化，卒中后咳嗽反射差，容易误吸，使得常规的抗感染治疗效果欠佳，且常规床旁吸痰管吸痰只能清理上气道分泌物，对于下气道分泌物无法清除，随着床旁纤支镜普及应用，给卒中相关性肺炎的治疗带来新的模式，本研究选取广东同江医院收治的急性大面积脑梗死并卒中相关性肺炎的临床资料进行统计分析，探讨常规治疗与应用床旁纤支镜吸痰联合肺泡灌洗治疗急性大面积脑梗死并卒中相关性肺炎的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2020年12月于广东同江医院神经内科住院的100 例急性脑梗死患者作为研究对象，按照区组随机分组法分为对照组（50 例）和治疗组（50 例）。对照组中，男31 例，女19 例；年龄58～79 岁，平均（68.6±8.5）岁；治疗组中，男29 例，女21例；年龄55～80 岁，平均（66.9±9.3）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。该试验经医院医学伦理委员会同意，患者均签知情同意书。纳入标准：①梗死面积一般大于一侧半球体积的1/2 或2/3，或梗死直径＞4.6 cm，或梗死面积＞20 cm2，或梗死波及两个脑叶以上的患者；②所有患者均符合《卒中相关性肺炎的诊治中国专家共识》[1]的诊断标准。排除标准：①入院前或者诊断卒中相关性肺炎前已行气管插管、气管切开或机械通气患者；②具有肺结核、肺部肿瘤、间质性肺病、肺水肿、肺不张者；③有纤维支气管镜检查绝对禁忌证的患者。

1.2 方法

两组患者均按照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[1]进行常规治疗、营养支持、专业护理及规范的抗菌药物治疗。治疗组在上述治疗基础上在确立卒中相关性肺炎诊断后尽早行床旁支气管镜检查，并经支气管镜吸痰联合肺泡灌洗治疗。每天行纤支镜吸痰联合肺泡灌洗治疗1 次，根据气道内分泌物情况评估是否需要1 d 多次经床旁纤支镜吸痰联合肺泡灌洗治疗，直到患者肺炎临床治愈或者出院。床旁纤支镜吸痰及灌洗方法：术前4 h 禁食、禁水，准备必要的抢救药物和器械。根据肺影像学资料确定灌洗重点部位，若患者意识清，可雾化2%利多卡因进行表面麻醉，操作过程可追加剂量，若患者意识不清，则采用操作中气管内注入麻醉，操作前给予充分氧储备，患者取平卧体位，从鼻将纤支镜植入，先吸引病变较轻肺段，再于重点部位吸引灌洗，留取标本送检后，可予常温生理盐水10～20 ml 注入，并充分吸引，如此反复。若过程中患者不能耐受而烦躁，血氧低至85%，或剧烈呛咳，则停止操作，退出气管镜，给予氧疗等支持，待症状缓解后再继续。

1.3 观察指标

比较两组在治疗前和治疗1 周后白细胞（white blood cell，WBC）计数、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、氧合指数变化情况，以及统计两组治疗期间气管插管率和住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，采用独立样本t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后WBC、CRP、IL-6、PCT、氧合指数的比较

两组治疗前WBC、CRP、IL-6、PCT、氧合指数进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1 周后，两组的WBC、CRP、IL-6、PCT 低于治疗组治疗前，氧合指数高于治疗组治疗前，且治疗组的WBC、CRP、IL-6、PCT 低于对照组，氧合指数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后WBC、CRP、IL-6、PCT、氧合指数的比较

2.2 两组气管插管率和住院时间的比较

治疗组气管插管率、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组治疗期间气管插管率和住院时间比较

“-”表示采用Fisher 精确概率法

3 讨论

流行病学调查显示脑卒中发病率逐年增高[2]，卒中后的应激状态、脑神经功能缺失，引发一系列并发症，尤其是大面积脑梗死会极大提升卒中相关性肺炎发病率[3]，同时肺部炎症的存在，可与脑卒中相互促进，使预后及功能恶化[4-6]，王拥军等[1]于2019 推荐将卒中相关性肺炎定义为非机械通气的卒中患者在发病7 d 内新出现的肺炎，其病理生理机制复杂，其中吞咽障碍引起的误吸，卒中介导的免疫缺陷为关键因素[7-8]。

在传统卒中相关性肺炎治疗方法中，吸痰、翻身护理、抗生素应用等往往效果欠佳，大面积脑卒中并发肢体、吞咽、咳嗽等功能异常概率高且严重[9]，使得痰液往往排出不畅，炎症控制自然不甚理想；而床旁纤维支气管镜具有便捷、操作简单、可视化等优势，其可视化吸痰较传统软胶管吸痰更精准、更深入、更彻底；并可防污染取样肺深部痰液进行培养，准确指导抗生素应用[10]，临床应用前景值得重视。斯琴高娃等[11]曾对须应用机械通气的卒中相关性肺炎患者80 例进行研究，发现应用纤维支气管镜灌洗组较传统吸痰组，可更快清除气道炎性分泌物，快速改善血氧，缩短机械通气时间（P<0.05）。

在炎症指标评价方面，PCT 在正常人体血清中含量极低，在机体感染细菌后会缓慢升高，许墨菊等[12]对368 例卒中相关性肺炎患者病原学进行统计分析，发现相对于病毒感染或支原体感染，卒中相关性肺炎患者血PCT 在细菌感染时升高更为明显，而且卒中相关性肺炎以细菌感染为主，赵璐等[13]以83 例急性脑卒中患者为研究对象，通过绘制受试者ROC 曲线进行指标分析，发现单独检测血PCT 也能较好预测卒中相关性肺炎发生（AUC=0.809，P<0.001）；张影影等[14]把44 例卒中相关性肺炎患者分为缓解组和加重组，通过对不同时间点测定血PCT 水平，并以ROC 曲线进行评价，发现监测治疗第3 天血PCT 水平（AUC=0.901，P<0.001）及变化率（AUC=0.985，P<0.05）能较好预测卒中相关性肺炎抗感染的疗效；而人体另一种蛋白CRP，在感染时亦可迅速升高，任厚伟等[15]对225 例急性脑梗死患者的炎症因子进行分析，发现CRP 升高水平为并发卒中相关性肺炎的独立危险因素（OR=1.078，P<0.05）。陈劲松等[16]对59 例老年卒中患者进行分析，测定住院第2 天血PCT 及CRP 水平，发现卒中相关性肺炎组患者，相较于非卒中相关性肺炎组，其PCT 及CRP 均明显升高（P<0.05）；韩大贺等[17]认为联合PCT、CRP 对卒中相关性肺炎病情严重程度判断更具有敏感性和特异性，同时促炎细胞因子IL-6，由于其在炎症免疫反应中具有促进作用，Hoffmann 等[18]实验发现IL-6 大于8.86 pg/ml，卒中相关性肺炎发病率可显著提升。宁来轩[19]对65 例卒中相关性肺炎患者进行观察比较，发现卒中相关性肺炎组PCT、CRP 及IL-6 均明显高于非卒中相关性肺炎组（P<0.001），且在卒中相关性肺炎亚组分析中，进展组PCT、CRP 及IL-6 亦明显高于好转组（P<0.001），认为联合测定PCT、CRP 及IL-6 等可用于评估卒中相关性肺炎患者疾病进展。

众多研究显示PCT、CRP、IL-6 是临床常用炎症因子，其对卒中相关性肺炎的预测和评估有较高价值[20-23]，本研究结果显示，治疗1 周后，治疗组的WBC、CRP、IL-6、PCT 低于对照组，氧合指数高于对照组治疗1 周后，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组的住院时间、气管插管率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示联合应用床旁纤支镜肺泡灌洗，能显著改善大面积脑梗死合并卒中相关性肺炎的病情，缩短住院时间，减少插管率。值得注意的是床旁纤维支气管镜灌洗易诱发缺氧，操作前应给予充分氧储备，操作须熟练迅速，尽量在保证氧合前提下进行，以免造成脑组织损伤。

综上所述，床旁纤支镜吸痰联合肺泡灌洗对急性大面积脑梗死并卒中相关性肺炎的临床应用可以早期控制感染，改善血气指标和炎症指标，减少住院时间，降低气管插管率，值得推广应用。

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