Article Info

随着我国肿瘤患者数量的不断增加，化疗已成为治疗肿瘤的常用措施。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有操作简单、对静脉损伤小、导管留置时间长、置管成功率高等优势，已在肿瘤化疗患者中广泛应用[1-2]。PICC 可将药物直接输注在血管流速快、血流量大的中心静脉，以免血管因长期输注高浓度、刺激性较强的药物而受到损害[3]。PICC 为化疗药物的输入提供了安全静脉通道，减轻了患者因反复穿刺的痛苦。但在置管及留置导管过程中，若导管尖端位置过深，可进入右心房甚至冠状静脉窦内引发心律失常甚至心脏压塞，位置过浅可导致导管位置容易移动，造成导管移位和增加血栓等并发症的发生概率，不能保证完成“一针”静脉治疗[4]。因此，PICC 置管准确在化疗中至关重要，且导管尖端位置（上腔静脉下1/3 处）是决定PICC 能否成功留置的关键因素。临床通常采用胸片定位法，但由于胸片上前肋、后肋显影交叉重叠，有一定的误差，定位不是很明显[5]。因此，临床常用胸椎定位的方法确认导管尖端位置，主要通过脊柱的解剖位置而间接判断PICC 导管尖端在上腔静脉的位置。由于每个人发育、胖瘦、高矮、疾病等不同的因素，用胸椎定位PICC导管尖端位置存在一定的误差。作为一名静疗专科护士，通过胸片判读确认PICC 导管尖端位置是必须掌握的知识，要求用解剖、生理、病理生理和病理解剖解释X 线上各种影像产生的原因，并作出判断，这对静疗护士的要求非常高。坐标轴胸片定位是在X 胸片定位的基础上应用坐标轴的方法准确定位PICC 导管尖端位置，能够使导管尖端位置更加准确，可以提高静疗护士对导管尖端位置的精准把控，对于患者PICC 导管的安全留置意义重大[6]。鉴于此，本研究就坐标轴胸片定位法在经PICC 患者中的应用价值展开探讨，旨在分析其对导管尖端准确率、并发症总发生情况及置管满意度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2020年12月萍乡市第二人民医院收治的60 例PICC 置管患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（30 例）和观察组（30例）。对照组中，男18 例，女12 例；年龄41～76 岁，平均（51.28±4.27）岁；疾病种类：9 例胃癌，7 例乳腺癌，6 例肝癌，4 例宫颈癌，3 例肠癌，1 例食管癌；病程1～8年，平均（4.59±1.06）年。观察组中，男19 例，女11 例；年龄42～77 岁，平均（51.87±4.36）岁；疾病种类：8 例胃癌，7 例乳腺癌，5 例肝癌，5 例宫颈癌，3 例肠癌，2 例食管癌；病程1～8年，平均（4.64±1.09）年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均符合PICC 置管指征（需提供可靠的输液通路但无较好的外周静脉通路可用；需长期连续或间断静脉输液治疗；放置中心静脉导管风险较高；患者无法入院接受必要的静脉输液治疗；输注刺激性溶液；给予高渗液或起疱剂；需反复输血或反复采血）；②患者签署知情同意书；③3 个月内电子病历胸片保存完整。排除标准：①PICC 绝对禁忌证患者，如上腔静脉完全压迫综合征患者等；②精神疾病且不合作、躁动者；③凝血功能障碍者。所有患者及家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组予以胸片中胸椎定位法，PICC 置管后采用X 线胸片定位，采用胸椎定位方法（脊柱右侧，第6～8 胸椎水平），导管尖端在脊柱右侧第6～8 胸椎水平之间即可。

观察组在对照组的基础上采用坐标轴胸片定位法，由静疗护士在胸片上找到主动脉弓显影上缘，用电脑标尺画1 条上横坐标线，在上腔静脉下端与右心房入口交界处（凹陷处）画1 条下横坐标线，在脊柱右侧画1 条垂直水平线（纵坐标线），将上下横坐标线及纵坐标线中间区域分为3 个等份，坐标轴区域内下1/3就是上腔静脉的下1/3 处，观察PICC 导管尖端是否在下1/3 处，可根据观察的结果及时调整导管尖端位置，确保导管尖端到达上腔静脉下1/3。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的导管尖端准确率、并发症总发生情况及置管满意度。①比较两组的导管尖端准确率：采用胸片检查示PICC 位于正常位（上腔静脉下1/3 处）且一次性置管成功。②比较两组的并发症总发生率：记录两组的导管异位、导管相关性感染等发生情况。③比较两组的置管满意度：采用医院自制置管满意度调查表评估患者的置管满意度，从是否担心导管脱出、是否因导管出现焦虑情绪、睡眠质量等方面进行评价，其Cronbach′s α 系数为0.854，重测效度为0.863。满分共100分，≥90 分为非常满意，61～89 分为基本满意，≤60 分为不满意。满意度=（非常满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者导管尖端准确率的比较

观察组的导管尖端准确率为96.67%（29/30），高于对照组的73.33%（22/30），差异有统计学意义（χ2=4.706，P=0.030）。

2.2 两组患者并发症总发生率的比较

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者置管满意度比较

观察组的置管满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者置管满意度的比较[n（%）]

3 讨论

随着医学技术的不断发展，PICC 置管作为一种安全性高、留置时间长、操作简单、适应人群广的置管方式，对于需反复穿刺患者意义重大，可在提高效果的同时避免反复穿刺，在肿瘤周期化疗、全胃肠外营养长期输液等患者中被广泛应用[7]。PICC 置管在临床使用过程中易出现导管异位，与静疗护士操作技术水平、穿刺时体位配合、患者血管结构、送管技巧等相关，最主要的与导管尖端位置相关，而导管异位会引发一系列并发症，缩短导管留置时间，增加患者痛苦[8]。故导管尖端位置的精准定位（上腔静脉下1/3）能有效预防或者减少导管异位的发生。胸片中胸椎定位法是利用脊柱的解剖部位间接判断导管尖端位置，但患者具有个体差异性，该方式存在一定误差[9-10]。既往研究指出，PICC 头端最适位置处于上腔静脉远端1/3 处，需采用精确定位措施以保证临床PICC 置管的精确性[11]。

本研究结果显示，观察组的导管尖端准确率、置管满意度高于对照组，并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），提示坐标轴胸片定位能够提高PICC 置管患者导管尖端准确率，减少并发症，提高患者置管满意度。晁青等[12]的研究指出，胸片定位法应用于PICC 置管患者中，可避免导管异位，提高置管准确率，与本研究结果类似。PICC 置管属深静脉导管置入操作，导管可直接从外周静脉深入，穿刺置管，使导管头端处于上腔静脉远端1/3 处[13-15]。导管头端位置的确定至关重要，位置不确定会造成导管在留置过程中出现异位；导管留置过浅会在静脉处形成血栓；导管留置过深会给瓣膜或心肌造成不同程度的损伤，严重者甚至引发心脏压塞等并发症，威胁患者生命安全。坐标轴胸片定位以坐标轴为主要测量措施，可有效避免导管置入过浅或过深，能够更精准地将导管头端置入上腔静脉下1/3 段到上腔静脉和右心房连接处，做到精准定位，提高置管准确率，可有效预防导管异位，最大限度地降低静脉炎、堵管等并发症发生风险，为导管的安全留置提供保障。对于静疗专科护士而言，坐标轴胸片定位非常通俗易懂，可操作性强，对初级静疗护士更是尤为受益，不需其在短时间内掌握解剖、生理、病理生理和病理解剖等很多专科知识即可轻松确认PICC 导管尖端位置。另外，PICC 留置时间可长达1年，可为患者提供中期及长期静脉输液食疗，满足患者需求，且稳定性佳，能够避免刺激性药物对血管损伤，提高患者舒适度。

综上所述，坐标轴胸片定位应用于PICC 置管患者中的效果良好，能够确保导管尖端到达理想位置（上腔静脉下1/3），做到精准定位，降低并发症发生风险，提高患者置管满意度，同时能有效提高静疗护士对胸片上PICC 导管尖端位置的阅片能力。

[参考文献]

[1]赵丽红，毛世方，殷荣华.肿瘤患者置入PICC 前行胸片定位联合体表测量法的效果观察[J].河北医学，2019，25（5）：769-772.

[2]王晓，张秀霞，林芳，等.胸片和胸部CT 在PICC 尖端定位中的效果比较[J].护理研究，2019，33（8）：132-134.

[3]王凌，金晓娜，姚凯博，等.胸片及体表测量公式在乳腺癌病人PICC 置管长度测量中的应用[J].护理研究，2018，32（17）：123-125.

[4]谌科霞，易芳.简易心电图技术在PICC 置管中的应用研究[J].当代护士（下旬刊），2019，26（9）：115-116.

[5]付小伟.腔内心电图定位经外周静脉置入中心静脉导管尖端的临床应用[J].中华临床营养杂志，2017，25（1）：53-58.

[6]史玲玲，金晓娜，姚凯博，等.胸片定位法在乳腺癌根治术患者PICC 置管中的应用[J].护理学报，2018，25（15）：61-63.

[7]张秀霞，朱玉欣，张欣，等.彩色多普勒超声与腔内心电图定位法对预防PICC 异位的临床观察[J].河北医药，2019，41（12）：1915-1917，1920.

[8]毛世方，赵丽红，殷荣华.胸片及体表测量公式联合在肿瘤患者中心静脉导管置管长度测量中的应用研究[J].川北医学院学报，2018，33（4）：583-585.

[9]杨祯，方秀新，王霄霄.心电监护定位技术在经外周静脉穿刺中心静脉导管置管中的应用[J].解放军护理杂志，2018，35（24）：43-45.

[10]段盈芳，胡小艳，朱玉欣，等.改良体外测量法联合心电技术在肺癌患者前端开口式耐高压PICC 尖端定位中的应用[J].河北医药，2020，42（6）：943-946.

[11]朱玉欣，张欣，刘朝兴，等.依据患者身高加不同数字的体表测量方法对PICC 到位率的效果观察[J].河北医药，2019，41（11）：1749-1752.

[12]晁青，李格丽，刘琼，等.胸片定位法在经外周静脉置入中心静脉导管中的应用[J].安徽医药，2019，23（12）：2404-2406.

[13]李楠，王仁杰，丁子鉴，等.床旁超声四点实时检测法在PICC 置管术中的应用[J].护士进修杂志，2017，32（18）：1669-1671.

[14]张玲芳，陶志芳，陆婷，等.改良经外周中心静脉置管留置长度的体表测量方法研究[J].实用临床医药杂志，2019，23（24）：11-13，17.

[15]姚晚侠，李英，马卫平，等.胸片定位法在肺癌患者经外周静脉行中心静脉置管中的应用研究[J].护士进修杂志，2019，34（1）：80-82.