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以问题为基础的学习方法（problem-based learning，PBL）是一种以学生为中心，以自主学习和团队协作为主要方式，以临床病例和问题情景为学习对象的启发式教学学习方法，旨在发展学生问题解决能力的同时，同步打牢基础医学与临床医学的知识基础，进一步提高团队协作能力和创新能力[1]。PBL 由加拿大McMaster 大学于20世纪60年代末提出，随着数十年的推广和发展，PBL 方法已逐渐取代或配合传统授课教学，成为一种新的教学模式[2]。其优势主要体现在加强学生基础知识的掌握，提高学生课程满意度和考核成绩，以及培养学生沟通技巧和社交能力上[3]。

然而，PBL 在实践中仍存在着一定的不足。首先，学生学习难度明显上升，相比于条理清楚的课本理论，开放式的理论令学生无从下手，从而使学生产生畏难情绪；其次，PBL 对老师的教学能力和病例质量的要求更高，在PBL 模式中，老师既是指导者也是参与者，如何营造良好氛围，引导学生积极思考，怎样准备和讲解病例，这些问题都给教学带来了一定难度；此外，由于PBL 教学脱离传统教学模式，因此如何有效、准确地评价教学效果，目前尚无较为统一的方法[4]。

基于PBL 在教学实践中的不足，分层分级教学模式基础上的PBL 教学法有望成为更佳的选择。口腔种植临床教学具有理论与实践并重，与全科医学联系紧密，知识更新速度快，提倡以证据为基础的循证理念和以患者为中心的诊治模式等的特点，因此口腔种植临床教学十分适合PBL 教学法的开展[5]。然而，临床教学过程中，不仅有来自本校不同年级的医学生，而且也有来自不同毕业院校的住培医师，其学历年级各不相同，这些均会对学生学习能力以及学习需求产生影响[6]。因此，对不同学历和需求的学员进行分层分级教学，有望助力更好地开展PBL 教学。本文将从分层分级教学模式的基础开始，系统阐述PBL教学法在口腔种植临床教学中的应用，旨在为将来口腔种植教学改革提供参考与借鉴。

1 口腔种植临床教学分层分级教学模式的构建

分层分级教学指按照学生的学力和需求将学生科学地分为各自水平相近的群体并区别对待的一种教学模式[7]。在口腔种植临床教学中，学生群体成分复杂，既有在读本科生和研究生，也有来自不同院校，具有不同学历背景的继续教育学员。传统的临床教育模式将以上学生统一培训，忽视了其培养大纲的不同以及学生个人能力需求的差异，使基础薄弱的学生难以完成培训要求，而基础坚实的学生也较难获得进一步提高[8]。因此，分层分级教学符合当下以岗位胜任力为核心，注重培养“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）能力的教学理念。但值得注意的是，分层分级教学的内涵除了包括对学生的分层教学之外，更应包括与之配套的改进、制订个性化的培养模式，以及合理分配带教教师和教学资源等内容。下面本文将从对学生分层分级的指导原则，对教学资源的优化的角度阐述分层分级教学模式的初步应用。

1.1 对学生分层分级的指导原则

2002年，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education）对住院医师提出了六项核心能力要求：患者照顾、医学知识、以实践为基础的学习和提高、人际关系沟通技巧、专业素养、以系统为基础的实践[9]。到2010年，“以胜任力为导向”已成为第3 代医疗教育的重要特征[10]。因此，对口腔种植临床教学也应坚持“以胜任力为导向”的教学理念。当前参与种植临床教学的学员来源广泛，教学模式以毕业后教育为主，而种植学科往往临床轮转时间较短，受重视程度不高。因此，种植临床教学应以岗位胜任力为准则评估不同学员的核心素质，将学生分为若干个学习小组进行理论授课，安排进不同诊室进行椅旁教学，达到以特色专科为先导，优化资源配置，促进医教研循环的效果。

1.2 教学资源的分层分级配置

本科生到专科医生的不同临床教学阶段其特点各不相同。本科生阶段应侧重于治疗计划的制订和基本操作规范的培训；进入研究生阶段，可开设1 个月的临床前培训；而规培医生和进修医生阶段，应注重理论学习，操作训练和强化临床能力。因此，可根据不同类型学员的培训重点，划分本科生诊室、研究生诊室和进修医师诊室等，并按照需求搭配不同年资的带教教师进行教学。同时，在教学期间坚持以“传承，实干，创新”为原则的四层次阶梯培养：从临床课题组内部讨论，到科室业务学习，再到国内同行专家点评，最后到走到国际进行交流学习，将教学资源按照不同发展层次进行合理规划和配置。综上，即在空间维度上按学员层次合理配置教学资源，同时在时间维度上以发展的眼光逐级规划教学安排，建设短效与长效结合、临床与科研结合、传统与创新结合的特色专科分层分级教学模式。

2 基于分层分级教学模式的PBL 教学法的应用

2.1 临床病例的选择：SAC 评估

2009年，国际口腔种植学会（International Team for Implantology，ITI）形成专家共识，制定了名为“SAC”的种植患者分类系统。该系统主要由通用因素和修正因素构成，其中通用因素包括美学区/非美学区，治疗复杂性和并发症风险，作为最终评价难度等级的决定性因素。而修正因素，包括美学、手术和重建等其他方面因素，则也可能更改最终的难度等级。根据以上的标准，可将种植病例分为Straightforward（简单）、Advanced（复杂）和Complex（高度复杂）。经过多年的应用，SAC的有效性和准确性已得到行业的广泛认同[11]。

选择合适的病案资料是PBL 教学成功的关键所在。因此在建立好分层分级教学模式的基础上，还应在PBL 教学展开前，充分考虑到各小组学生的学力和教学要求，以及教学资源和教师的配置，从而选择和编写合适难度的病例。SAC 法是当前评价病例复杂程度的主流方法之一，且与临床联系紧密，适宜作为临床教学选取教学病例资料的评价标准。

2.2 分层设置自学问题，指导学生课下自学

在相应的基础知识讲解完成后，各组学生应就提供的病历资料，对其主诉、临床表现和临床检查等进行分析和讨论，提出自己的假设。并在课后，就课上的讨论结果和感受，对患者的病因、病情进展和其他危险因素进行进一步地探究，查阅相应的文献资料，并准备在下次课上进行汇报。汇报的方式可有多种创新模式。例如，在手术操作的学习上，可以为学生提供数段不同种植系统的操作视频，安排学生对各个步骤的背后的要点意义进行讲解分析；在医患沟通技能的训练上，可以以舞台剧等的形式安排学生进行表演展示；在学科前沿的探索上，可分组组织学生进行文献学习和文献评价，以翻转课堂的形式进行汇报。

自学问题的设置应充分契合“三基”能力的培养这一主题。首先，应坚持分层次训练的原则。在这个阶段，带教老师应充分考虑到各组学生的层次水平，引导学生思考和讨论。例如，对于本科生或者临床前研究生，应注重对基础理论知识的掌握，亦可辅以相应的基本手部操作训练。而对于低年级研究生，可着重引导学生了解临床前沿进展，并且加强手部操作的训练。对于高年级研究生和住培医师，可安排学员更加全面地关注病例的细节，根据临床经验，结合国际研究现状进行更翔实地讨论，并进行全流程操作训练，以全方面提高临床素养。此外，“三基”能力的内涵除了基本理论和知识之外，还应包括基础技能。因此，除了设置理论问题之外，也应设置相应的操作训练，例如开放相应的实验室，鼓励学生课下练习制取印模制取、皮瓣缝合等基础技能训练。除了口腔专科操作之外，也应要求学生掌握心肺复苏、气管插管和除颤仪的使用等基本急救技能。最后，一名合格的医疗工作者在掌握医疗知识之外，也应充分理解贯彻医疗核心制度。因此，设置自学问题时也应将医保、感染控制等核心制度知识融入其中，或者对学生进行专门的培训和考察[12]。

2.3 小组汇报学习成果，完成病例分析

经过课下的文献检索，资料查阅和小组讨论，学生以个人或小组的形式在课上进行学习成果的汇报。带教老师对汇报进行点评，并引导学生利用已有的学习成果，根据提供的病例资料做出完整的病例分析、治疗方案和总结。

带教老师在引导学生完成病例分析和治疗方案时，应着重培养以证据为中心的疾病诊治理念，建立从全身健康角度出发的口腔疾病诊治和以患者为中心的疾病管理理念。PBL 与案例为基础的学习方法（case-based learning，CBL）的联合目前逐步受到口腔医学教育者的重视[13]。然而，培养循证医学理念除了进行以问题为基础的病例学习外，也应注意引导学生积极阅读中外英文专著，并培养问题引导的文献学习的学习理念。

2.4 PBL 成果考核

对PBL 教学中的成果考核，应坚持全过程考核、师生互评、理论操作相结合等原则。在数次PBL 授课中，教师应对每次授课、每个学生的表现进行追踪和评分。而学生在课程结束后，也应对自己、成员和教师进行评价。评价时可使用目前较为常用的一些量表，如李克特五等量表（Likert scale），每个问题下设置5 个选项（非常同意、同意、不同意也不反对、反对、非常反对），可经过多种数据转换而保持数据特征稳定[14]。在问卷问题设置上，对学生的分析解决问题能力、信息处理能力、团队协作能力、学习态度、创新能力进行评估；在对教师的评价环节中，应涉及以下内容：评价教师能否提供必要的信息、能否引导学生严谨思考围绕主题、能否提供足够的讨论自由度、能否注意到小组成员个人需要、能否激发学生学习兴趣等能力。

此外，PBL 课后考核还应着重考虑不同层次的学习要求。对于本科生和临床前研究生，可注重理论知识的掌握程度，并对基本临床操作技能和意识进行考核。对于参与临床的高年级研究生和住培医生，可加大开放式题目的比重，注重循证思维的培养，要求掌握全流程操作，并具有一定的科研创新能力。

3 小结

分层分级教学主要基于“因材施教”和苏联心理学家维果茨基（Lev Vygotsky）提出的“最近发展区”理论。“最近发展区”理论指学生的发展存在两个水平，一是当下的发展水平，另一个是可能的发展水平，即通过教学可以达到的水平，二者之间的差异即为“最近发展区”。同时，每位学生又有着学习技能知识的最佳时间点。“最近发展区”理论强调教师应关注学生不同的“最近发展区”，并在恰当的时间，使用恰当的方式进行差异化教学[15]。

口腔种植临床教学面对的对象间学习能力和需求差异较大，适宜采用分层分级教学模式。然而，采用该模式也带来了一些问题：①分层分级教学模式要求投入更多的临床医师进入教学岗，分配更多的资源于教学，增加医师工作压力；②将学员区分成小组，不利于不同学历、院校出身的学员间相互交流经验和扩大专业视野；③按照摸底成绩，或学历、毕业院校区分学员，不易区分学员间自身创新能力、独立思考能力和小组协作能力等潜在能力的差异，难以发挥教学最佳效果；④分层分级教学存在忽视学生发展潜力的可能性，不符合“以发展的目光看待学生”的教学理念。

此外，以四川大学华西口腔医院住院医师规范化培训为例，在口腔种植临床教学中也存在着其他不利因素。首先，口腔种植学尚不是独立的规培专业，仅作为培养计划的一部分包含在口腔内科，颌面外科和修复科；其次，规培时间短，口腔内科医师在种植科的规培时间不足2 个月，颌面外科和修复专业医师在种植科仅培训3 个月；最后，口腔种植培训涉及到手术操作、不同材料和种植系统的特点，以及并发症的防治等多项培训内容，任务较重。以上原因可能会导致规培学员对于种植专业的重视程度不高，缺少积极的学习态度[16]。因此，提高学生对种植临床教学的重视程度，是一切教学改革的关键和根本所在。

建立在分层分级教学模式上的PBL 教学也同时具备着一定优势和缺点。虽然对于医师资格考试等各类考试，PBL 模式相比于传统教学的优势并不突出，但在培养学生临床问题解决能力、独立思考能力、信息管理分析能力和提高学生对临床教学的兴趣和满意度有着传统理论授课不可比拟的优势[17]。但同时，PBL模式对教师、学生和软硬件设备都提出了较高的要求。首先，教师在临床工作外，需要分配较多时间编写病案，并加入医学心理学、医学伦理学、医患沟通等多方面内容，同时在PBL 授课时应起到烘托氛围，引导话题的作用，因此PBL 对教师的知识储备和教学能力提出了一定的挑战。其次，学生应打破传统对老师授课的依赖，培养自主学习、团队合作的学习习惯，但习惯于应试教育的中国学生常常难以习惯这样的要求。最后，学生查阅资料，小组讨论和成果展示需要院校提供多媒体教室和文献资源等软硬件设施，否则难以达到最佳的效果。

为了发挥PBL 模式的最佳效果，在分层分级教学的基础上实施PBL 教学法时，教师应注意以下几个方面：①严谨细致地准备病案，针对不同层次的学生选取，修订难度合适的，知识点全面的病案，兼顾在医患沟通、医学心理学等方面问题的设置；②充分考虑到不同层次学生的能力和要求，Koens 等[18]发现临床医师和基础学科教师在对“核心知识”的判断和理解上存在差异，因此本科实习同学和临床前研究生可能对部分临床知识重点的把握存在偏差，带教老师应在课前和讨论中给予充分的引导；③把握课堂节奏与讨论方向，设置开放性问题吸引学生自由思考，但也应防止出现学生过于主动，偏题跑题的现象。

在口腔种植临床教学中应用分层分级教学模式，有利于促进教学资源的合理分配与学生岗位胜任力的培养。在此基础上结合PBL 教学法，有利于进一步提高学生理论结合临床，实践联系创新的能力，促进医教研循环。因此，建立在分层分级教学模式上的PBL 教学法，有望起到相辅相成的教学效果，值得进一步试点和推广。

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