Article Info

精益化管理理念最早起源于企业生产管理，指单位时间内生产一定数量的产品，而不需要投入多余的生产要素，最大程度减少浪费，为消费者提供最大价值的服务[1-2]。随着适用范围的不断扩大，精益化管理逐渐深入医疗领域，精益化管理在医院药事管理实践中的应用价值不断被证实，能够大大提升医院药事管理效率与质量水准[3-7]。妇幼专科医院病源以该地区及周边地区的孕产妇、婴幼儿群体为主，用药安全更为重要，一旦出现用药误差，后果极为严重。门急诊药房是患者取药和药师提供用药咨询的的窗口科室，工作强度较大，存在药品调剂差错的风险，为了加强用药安全，为患者提供更优质的服务，笔者从以下几个方面探讨妇幼专科医院门急诊药房精益化管理模式的建立。

1 药品储存精益化

1.1 库区规划

合理放置所用药品并添加标识，固定药品摆放位置。按药理作用及药物剂型等分成相应大类以便药师调配药物，主要分为妇产科药品区、儿科药品区、外用制剂区、计生药品区、麻精药品区等。此外，输液药品由于易碎，在搬运过程中需要轻拿轻放，采用海绵泡沫紧密包装避免药物之间相互碰撞，选择运输距离较短且安全的区域作为摆放区域。对于片剂型药物，为预防药物受潮，应保证其放置于通风性较好的位置。针对一次性使用类药品总结其取药次数和补货次数集中放置于同一个区域[8]。

1.2 药品摆放

对于需要经常变更摆放位置的药品，优选开放式、空间大的药架，保证药师拿取该类药物时空间充裕，避免较小的药品掉落，同时也有利于药品的盘点和利用。结合使用归拢式药架和分开式药架，充分利用药架空间摆放药品[9]。同时配备可移动式药品调配车，将使用频率高的药物摆放于上层，将使用频率次高的药品及外用洗剂等重量大的药品摆放于下层，提高药品调配效率。研究发现医院门诊药实施精细化管理能够显著提高工作效率[10-12]。

1.3 冷链药品

部分药品有储存温度要求，促进子宫收缩预防产后出血的药需要交代患者具体保存温度，如卡前列酸丁三醇2～8℃保存，卡前列甲酯栓<-5℃保存，地诺前列酮栓-10～-20℃保存。人乳头状瘤病毒（human pa pilloma virus，HPV）感染治疗所用的重组人干扰素α2b 阴道泡腾片置于2～8℃保存。生殖助孕药品重组人促卵泡激素注射液未拆封前置于2～8℃保存，不得冷冻，首次拆封后在有效期内于25℃或以下最多放置28 d。儿科门诊常用注射药品领取后需≤20℃保存，夏季车内和室外温度较高，注射药品转运途中需采取冰袋、冰水或隔热带保存，家中置于冰箱冷藏室保存。

2 药品调剂精益化

2.1 处方审核

2018年7月10日，国家卫生健康委员会等三部委联合印发《医疗机构处方审核规范》规定药师是处方审核第一责任人[13]。药师应依法对处方进行合法性、规范性和适宜性审核。门急诊药师应熟练掌握本院门急诊配备的药品品种，包括常规剂量、给药方式、美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）妊娠期分级等。作为妇幼专科医院，妊娠期用药和婴幼儿用药更是重中之重，如为妊娠期合并阴道炎患者开具硝呋太尔片和保妇康栓，保妇康栓所含成分为莪术油、冰片，主要功效为行气破瘀，易导致胎动不安、胎漏，说明书明确指出孕妇禁用。如医生为2 个月龄高热患儿开具注射用赖氨匹林，由于其有导致神经系统症状并快速进展的风险，2018年修订后的药品说明书明确注明16 岁以下儿童慎用，3 个月以下婴儿禁用，对于儿童发热患者而言，相对安全的药物是对乙酰氨基酚和布洛芬。因此这类处方应拒绝调配，同时联系处方医生并告知原因。

2.2 调配和发放药品

药品的正确调剂直接关系到患者的生命安全，因此准确无误的调剂药品是药师需要时刻绷紧的一根弦。药品调剂的精益化需要药师和患者密切配合，这也现代医疗行为的一种体现。调配药师依次调配处方药品并核对，成人处方依次按照口服制剂、注射制剂、外用制剂、其他制剂的顺序，儿科处方依次按照口服制剂、注射制剂、吸入制剂和其他制剂的顺序整齐码放于调剂台。实习生和进修生可在药师的指导下开展药品调配辅助工作，由调配药师检查核对。发药药师首先核对处方药品，将药品依次码放于窗口，在患者视线下核对每一种药品、规格、数量及用法。发放药品时将药品依次交于患者手中并引导患者再次核对药品，同时交给患者用药指导单。经过“3+1 核对模式”即“药师核对3 次+患者核对1 次”这一流程，力求将调配差错率降到最低，从而尽可能杜绝由此产生的不良后果。在相关研究中发现，精益化管理可显著降低调配差错率[14-17]。

3 用药交代精益化

3.1 口头交代

在交付药品时主动向患者交代每一种药品的使用方法，对于易出差错的药品着重强调用法及注意事项。主要包括以下几项内容：①交代适宜的储存温度，如注射用尿促卵泡素需要0～20℃保存，可置于厨房等通风处，夏季需要置于阴凉处或冰箱冷藏室。②交代适宜的给药途径，最容易出现给药途径差错的是一些腔道用药，如盆炎清栓是肛门给药，复方沙棘籽油栓是阴道给药。③交代适宜的用药时机，如支气管哮喘患儿服用孟鲁司特钠咀嚼片，应向患儿家属交代每晚睡前予患儿嚼服。黄体功能不足者使用黄体酮软胶囊，白天服用可能会出现头晕等副作用，需告知患者晚上睡前服用。④交代特殊的注意事项，如布拉氏酵母菌散需使用<40℃的温水冲服以免其活菌成分被破坏，新生儿服用维生素D 滴剂需家长取出滴剂中的液体喂服。

3.2 书面交代

口头交代以外，一些特殊情况需要书面交代。①使用剂量：处方药品用量一般以剂量表示，如处方开具克洛己新干混悬剂（250 mg:8 mg）125 mg、蓝芩口服液（10 ml）5 ml。发药药师可在用药指导单上另加标注半袋、半支。由于用药剂量较小，这一方面问题在小儿用药时尤为突出，如仅口头交代，患儿家属可能无法全部熟记，故需要在用药指导单上标注、强调。②特殊药品使用时间：如克霉唑阴道片1 片即为1 个疗程，必要时可在4 d 后进行第二次给药；酮康唑栓一般每次1 粒，连用3 d 为1 个疗程；经期慎用活血化瘀类中成药，如红花逍遥片、少腹逐瘀颗粒、小金丸等，可能会引起经量增多、经期延长等不良后果。③特殊患者：对于一些急诊患者或家属前来取药，由于其内心焦急，牵挂病情，相关用药注意事项宜口头交代后书面交代，如高热患儿开具布洛芬混悬液，应在口头交代的同时在用药指导单上标注>38.5℃时使用，两次用药间隔4～6 h，24 h 内使用不得超过4 次。用药交代是降低用药错误率的重要因素，相关研究发现，运用精益化管理模式能够优化药房工作流程，医院用药安全及医疗质量也得到大幅提升[18-21]。

3.3 特殊药品交代

主要涉及一些检查和需要患者自行操作的药品：①造影用药如碘海醇、碘佛醇等需要交代患者避光保存，并至医学影像科预约窗预约检查。②那屈肝素钙注射液等可自行注射的药品，需告知患者注射方式为皮下注射，注射部位为前（后）外侧腹壁皮下组织，交替位置注射。③重组人干扰素α2b 凝胶使用时需先将一定剂量的药品吸入推进器中，再使用一次性乳胶套包覆推进器头并推入阴道，使用时注意保持清洁。④对于领取计生用药如米非司酮、米索前列醇、左炔诺孕酮宫内节育系统等的患者，需交代患者取药后交于计生科医生处，等待下一步治疗计划。

3.4 通讯交代

用药指导单上标注有用药咨询电话，告知患者如有药品使用相关问题，可致电咨询。用药咨询电话跟随门急诊药房值班制度，24 h 值守，保证患者全天候的用药咨询，此举不仅有助于保障患者的用药安全、提高依从性，也有助于提高患者对药学人员的信任度，同时也是患者和医院联系的一个重要途径。

4 医患管理精益化

4.1 优化服务态度

门急诊药房通常是患者就医过程的最后一站，患者通常经历了诊疗、检查、检验等流程，其中不乏排队等待的经历，患者的耐心也逐渐消减，因此在取药过程中难免会出现烦躁不安等情绪，这也是医患矛盾较为敏感的时间节点。这就对发药药师的服务态度提出了要求，始终做到态度谦和、礼貌热情、微笑交流。如遇到情绪不良的患者，应进行适当的安抚，同时将患者可能的用药疑问一一告知，打消患者的用药疑虑。对于用药后产生疑问前来咨询的患者，为保证正常的药品调剂工作的顺利进行，可引导患者至用药咨询窗口，由高年资药师进行耐心解答；若患者对药品质量有疑问，由门急诊药房负责人或药学部门负责人妥善解决。相关研究显示，门诊药房药事采用精益化管理可以降低药患纠纷率，提高患者满意度[22-23]。

4.2 特殊患者服务

一些孕晚期患者、高龄患者、认知层面较低的患者，药师核对完毕后将所有药品包装完毕后交于患者手中，并对患者下一步就诊位置进行引导。如需进行药品相关操作，如处方存在问题需要返回医生处修改，在常规工作强度可承受范围内，嘱患者在窗口前休息片刻，由药师代为处理。如遇可视范围内的患者突发情况，如患者突发晕厥，药师应该第一时间赶至患者处，检查患者生命体征并立即报告急诊抢救室和门诊部，协助急诊科医生将患者送至抢救室，同时联系药库和病区药房，备齐抢救药品。

4.3 非药品相关工作

经常会有患者咨询除药物以外的其他问题，如相关科室所在位置、相关检查报告查询时间等。对此，窗口人员不可不予理睬或简单回答“不知道”，应尽己所能予以解答，如确实无法回答或不确定，可告知患者至一站式服务台咨询。如遇患者取药后遗留医保卡、病历等物品，可至挂号收费处查询患者就诊时登记的联系方式通知患者，如查询不到患者相关信息，当日妥善保管，次日送至一站式服务台保管。

5 继续教育精益化

5.1 职业使命主题教育

不忘初心，牢记使命，关爱妇幼，呵护健康。在工作中保持谨慎再谨慎的工作态度，时刻绷紧调剂药品零差错这根弦，不论工作再忙，取药人数再多，都要有条不紊，逐药核对，坚持“3+1”核对模式，仔细认真交代注意事项，特别是对于高龄患者，保持足够的耐心。正如柯谢尔所言：患者已经够痛苦的了，作为医生，如果言语不够亲切和蔼，不和颜悦色，那就是给患者增加了又一痛苦。作为药师也同样如此，通过职业使命主题教育，让药师们时刻牢记医者仁心，坚持做到让患者放心取药、安心用药、舒心治疗。

5.2 执业行为规范化教育

药学部门是重要的医技部门，门急诊药房作为直接和患者接触的一线窗口，需不断强化用药安全意识，定期开展《处方管理办法》《麻醉药品、精神药品处方管理规定》等政策的回顾学习，让药师依法执业，严格按照规章制度开展各项工作，这也是减少药品不良事件和医患矛盾的重要举措。

5.3 专业能力提升教育

门急诊药师由于日常工作繁琐，常常忽视专业能力的提升，科室应定期组织合理用药专题教育如新生儿用药、妊娠期用药、抗感染治疗、生殖助孕用药等，组织门急诊药师学习《药师处方审核培训教材》等专业课程。不可忽视的是，妇幼专科医院所使用的药品中，中成药占有很大比例，这对于西药专业的药师是一个专业短板，科室可邀请中药房高年资中药师或者中药院校教师为西药师授课。此外，有条件的药剂科可以组建科研小组，将有科研意向的药师们组织起来，搭建科研平台，开展科研攻关。

6 小结

精益化管理是一种科学、规范的管理方法，在包括药事管理的多个医疗领域的实践也证明了其具备可行性和有效性。妇幼专科医院主要收治孕产妇、儿童等特殊患者，用药安全更为重要，门急诊药房实施精益化管理有助于保障用药安全，缓和医患矛盾，提升药师价值，具有现实意义。通过对门急诊药房药品储存、药品调剂、用药交代、医患管理和继续教育5 个方面管理模式的初步梳理和总结，旨在构建妇幼专科医院门急诊药房精益化管理模式，提升药学专业技术服务水平，进一步完善“以患者为中心”的药学服务模式。

[参考文献]

[1]van Rossum L，Aij KH，Simons FE，et al.Lean healthcare from a change management perspective[J].J Health Organ Manag，2016，30（3）：475-493.

[2]Aij KH，Teunissen M.Lean leadership attributes：a systematic review of the literature[J].J Health Organ Manag，2017，31（7-8）：713-729.

[3]张智灵，李志宏，李晴晴.门诊药房精细化管理在提高药学服务质量中的作用[J].中国药物与临床，2014，14（10）：1423-1425.

[4]赵震华.精益管理模式在医院药房管理中的应用分析[J].山西医药杂志，2014，43（24）：2950-2952.

[5]Chatain C，Aussedat M，Leboucher G，et al.Reorganization of clinical trial activity in a hospital pharmacy：Contribution of Lean management[J].Ann Pharm Fr，2020，78（1）：87-95.

[6]王文琴.医院药事管理的精益管理分析[J].中国卫生产业，2016，13（1）：190-192.

[7]D′Andreamatteo A，Ianni L，Lega F，et al.Lean in healthcare：A comprehensive review[J].Health Policy，2015，119（9）：1197-209.

[8]王胜.精益管理在医院药剂科药事管理中的应用效果分析[J].中国处方药，2018，16（10）：24-25.

[9]王建忠.精益管理在医院药事管理中的应用效果探究[J].中国卫生产业，2017，14（20）：3-4.

[10]姜云，乔春凤，马慧艳，等.医院门诊药房管理中精细化管理的实践探讨[J].中国卫生产业，2019，16（2）：47-48.

[11]徐静，杨润萍.论精细化管理模式在提高医院门诊药房工作效率中的应用[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（33）：174，176.

[12]莫有珍.精细化管理在医院门诊药房管理中的应用与实践[J].中医药管理杂志，2018，26（10）：122-123.

[13]黄蓓.《医疗机构处方审核规范》印发[J].中医药管理杂志，2018，26（14）：68.

[14]吴婷婷.精益化管理在优化药剂科工作流程中的应用[J].中医药管理杂志，2020，28（8）：159-160.

[15]张炳镰，杨冠聪，彭桑.精益管理前后对降低儿童医院门急诊静脉药物输液中心调配处方差错临床效果观察[J].家庭医药，2020（1）：50.

[16]何尚映，郑琦.分析不同的管理方法在医院药学管理中应用的可行性[J].中医药管理杂志，2018，26（3）：92-93.

[17]闫菊芬，刘金荣.精益管理对改善门诊药房调剂差错的效果分析[J].养生保健指南，2018（40）：231

[18]冯焕村，韦美丹.运用精益管理优化中心药房工作流程[J].实用医院临床杂志，2014，11（2）：150-152.

[19]余蕾.药房精细化管理模式探索[J].人人健康，2020（14）：745-746.

[20]陈承魁.在医院药事管理中运用精益管理的研究[J].饮食保健，2016，3（16）：236-237.

[21]李万宝，许琪，王继薇.探讨精益管理在医院药事管理中的应用效果[J].中国保健营养，2016，26（25）：387.

[22]吴玉秀.门诊药房药事管理精益化对优化药房工作流程及降低药患纠纷率的影响[J].中国处方药，2019，17（8）：50-51.

[23]宋玉敏.精细化管理在医院门诊药房管理中的应用与实践分析[J].结直肠肛门外科，2018，24（S2）：174-175.