Article Info

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）指累及到咀嚼系统和/或颞下颌关节，具有相似临床问题的一类疾病的总称，是口颌系统的常见病和多发病[1]，其患病率为20%～40%，位居口颌系统疾病的第四位，其主要的临床表现为口颌面部的疼痛、下颌运动异常以及颞下颌关节弹响或杂音、头痛等[2]。临床上TMD 患者就诊的常见原因为颞下颌关节部位持续的疼痛、开口度减小[3]。目前，国内外对TMD 疼痛的治疗方式多种多样，最常用的物理治疗手段包括肌肉功能训练、热敷、激光理疗、不同波长的超声波治疗等[3]。文献报道低强度激光治疗可显著性改善TMD 患者的张口度，缓解关节区疼痛及炎症，临床使用较广[4-5]。不同波长的低强度激光被用来治疗TMD，最常用的范围是780～904 nm。而Nd:YAG 激光波长为1064 nm，在治疗颞下颌关节疼痛上鲜有报道。本研究拟以颞下颌关节疼痛的患者为研究对象，采用Nd:YAG 激光对其进行治疗，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2020年12月苏州卫生职业技术学院附属口腔医院收治的90 例颞下颌关节疼痛的患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者分为激光组（30 例）、对照组（30 例）和热敷组（30 例）。激光组中，男13 例，女17 例；年龄19～64 岁，平均（42.05±11.08）岁；对照组中，男12 例，女18 例；年龄20～64岁，平均（40.82±10.94）岁；热敷组中，男13 例，女17 例；年龄19～65 岁，平均（40.49±13.64）岁。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①根据颞下颌关节紊乱病研究诊断标准（Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders，RDC/TMD）[6]，临床诊断为颞下颌关节疼痛；②疼痛部位局限于关节区，同时咀嚼肌均无触诊疼痛；③可伴有下颌运动异常。排除标准：①孕妇或哺乳期女性；②既往已行药物治疗或手术治疗的颞下颌关节疼痛患者；③其他疾病引起的关节区疼痛；④锥形术CT 检查排除骨关节病、肿瘤、外伤等。本研究经苏州卫生职业技术学院附属口腔医院医学伦理委员会批准，所有患者均了解本研究目的并签署知情同意书。

1.2 方法

激光组：采用HSM-Ⅲ型Nd:YAG 激光牙科治疗机（四川航天世都制导有限公司）对患者疼痛侧关节区（约耳屏前2.5 cm）进行非接触式照射，距离皮肤4～5 mm，垂直进行均匀扫描式移动，使用低重频模式，照射能量为50 mJ，频率为10 Hz，照射时间为5 min，每天照射1 次，连续照射10 d。

对照组：采用Nd:YAG 激光牙科治疗机对患者疼痛侧关节区（约耳屏前2.5 cm）进行非接触式照射，距离皮肤4～5 mm，垂直进行均匀扫描式移动，使用低重频模式，照射能量为0 mJ，频率为0 Hz，照射时间为5 min，每天照射1 次，连续照射10 d。

热敷组：嘱患者每天对疼痛侧关节区进行0.5 h温热毛巾局部热敷，连续热敷10 d。

1.3 观察指标及评价标准

比较三组治疗前后的疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[7]、最大开口度、开口偏斜及最大前伸运动度。①VAS 评分：采用视觉模拟标尺（0～10）来评价患者治疗前后的观疼痛感觉，评分为0～10 分，0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛。②最大开口度：患者主动最大开口时，上下颌中切牙之间的距离。③开口偏斜：患者主动最大开口时，下颌中线偏离上中切牙中线的距离。④最大前伸运动度：患者下颌中切牙最大前伸时的位移距离。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（

±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后VAS 评分的比较

治疗前三组的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，激光组的VAS 评分低于治疗前，且激光组的VAS 评分低于对照组和热敷组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 三组患者治疗前后VAS 评分的比较（分，

±s）

与同时间点对照组比较，aP＜0.05；与同时间点热敷组比较，bP＜0.05

2.2 三组患者治疗前后下颌运动情况的比较

治疗前三组的最大开口度、开口偏斜和最大前伸运动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，激光组的最大开口度和最大前伸运动度大于治疗前，开口偏斜小于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，激光组的最大开口度和最大前伸运动度大于对照组和热敷组，开口偏斜小于对照组和热敷组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 三组患者治疗前后下颌运动情况的比较（mm，

±s）

与同时间点对照组比较，aP＜0.05；与同时间点热敷组比较，bP＜0.05

3 讨论

现代社会的发展，TMD 的发病率呈现越来越高的趋势[8]。TMD 因受部位、结构、功能、疼痛认知、疼痛经历、心理、疾病的自限性等诸多因素的影响，临床上对疼痛的评估比较困难[9]。目前，最常用的方法是患者自我评估[7]和医师的临床检查。TMD 患者的疼痛部位可能单独发生在关节区、肌肉区，亦或两个部位同时出现，本研究仅选择颞下颌关节区疼痛的病例进行研究，排除肌肉性疼痛，因为肌肉性疼痛加上关节疼痛不可控制因素过多，会增加研究结果的误差。本研究同时采用、随机化分组以及对照的试验设计，减少试验误差，保证结果的可靠性。

目前，临床上对TMD 患者治疗的目的是缓解或消除疼痛，减轻不良负荷、恢复下颌功能并改善患者的生活质量。对大多数的TMD 患者而言，首先应以保守治疗为主，相较于口服药物可能引起的副作用和不正确的使用咬合板所带来的并发症,许多学者更倾向于使用相对安全的物理疗法来控制疼痛，其中各类低强度激光疗法备受欢迎。众多学者报道了TMD 的低强度激光治疗，发现低强度激光疗法在缓解TMD 患者的疼痛症状、提高关节的活动度方面疗效显著[10-14]。低强度激光治疗TMD 疼痛的主要机制包括：改善局部组织内血管的通透性，加速血液循环，减少渗出，促进炎性物质的吸收，从而达到消炎作用；另外低能量的激光通过引起吗啡样物质的释放，使局部组织内五羟色胺含量降低，神经末梢的兴奋性降低以提高痛阈，减少局部刺激反应，从而达到镇痛作用[15-17]。

本研究结果显示，治疗后激光组的VAS 评分低于治疗前，且激光组的VAS 评分低于对照组和热敷组（P＜0.05），效果优于对照组与热敷组，提示Nd:YAG激光对减轻颞下颌关节疼痛疗效显著。这一结果与国内外相关研究结果一致[18-21]，Demirkol 等发现Nd:YAG激光可有效治疗TMD 引起的肌筋膜疼痛及耳鸣症状，并且认为在减轻疼痛症状方面，Nd:YAG 激光治疗与咬合板治疗具有相同的疗效。邱宏亮[20]对TMD患者在穴位针刺治疗的基础上联合使用Nd:YAG 激光进行照射治疗，疗效明显优于单纯的穴位针刺治疗组。而张宁[21]等人在评估Nd:YAG 激光和咀嚼肌神经封闭治疗颞下颌关节疼痛的临床效果时发现，Nd:YAG 激光在治疗颞下颌关节疼痛时可有效缓解疼痛，取得良好的疗效。同时，本研究发现，治疗后激光组的最大开口度和最大前伸运动度大于对照组和热敷组，开口偏斜小于对照组和热敷组（P＜0.05），提示经Nd:YAG 激光治疗后，患者的下颌功能运动范围明显提高，运动时下颌偏斜程度减轻。值得注意的是，本研究的结果限定于特定的参数（照射能量、频率、时间、治疗次数等）。然而，目前国内外对于Nd:YAG 激光治疗的最佳参数尚未统一。鉴于此，在以后的研究中，可以通过加大样本量，增加研究时间去证明Nd:YAG 激光治疗TMD 的最佳疗效的参数配比，通过随机试验研究对其进行评价，从而更好的指导Nd:YAG激光临床治疗工作。

综上所述，Nd:YAG 激光疗法可以有效改善患者的临床症状，提高下颌运动幅度，缓解疼痛，有一定的临床应用价值，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]List T，Axelsson S.Management of TMD：evidence from systematic reviews and meta-analyses[J].J Oral Rehabil，2010，37（6）：430-451.

[2]马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].第2 版.北京：人民卫生出版社，2000：113-114.

[3]龙星.颞下颌关节疾病的诊断与治疗[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：92-93.

[4]徐高丽，谷志远，柳毅.弱激光治疗颞下颌关节紊乱病疼痛的研究进展[J].口腔医学，2015，（9）：789-792.

[5]刘琦，俞律峰，邹德荣.激光治疗在颞下颌关节紊乱病中的应用[J].临床口腔医学杂志，2016，32（10）：636-638.

[6]Dworkin SF，LeResche L.Research diagnostic criteria for temporomandibulardisorders：review，criteria，examinationsand specifications，critique[J].J Craniomand Disord，1992，6（4）：301-355.

[7]曹烨，陈慧敏，傅开元.颞下颌关节紊乱病的临床疼痛特征调查[J].中华口腔医学杂志，2008，43（5）：293-295.

[8]雷杰，傅开元.颞下颌关节紊乱病疼痛的临床和基础研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（5）：289-292.

[9]Morell GC.Manual therapy improved signs and symptoms of temporomandibular disorders[J].Evid Based Dent，2016，17（1）：25-26.

[10]叶莺，张燕平，刘然，等.低强度激光治疗颞下颌关节疼痛的临床专科护理[J].广东牙病防，2015，23（9）：486-489.

[11]吴艳，青松，杨晶，等.二极管激光对颞下颌关节疼痛的临床疗效研究[J].中华临床医师杂志(电子版)，2017，11（9）：1636-1638.

[12]周薇娜，杜一飞，张静露.半导体激光治疗颞下颌关节滑膜炎的疗效评价[J].口腔医学，2015，35（1）：34-36.

[13]林梦岚.GaAALAs 半导体激光联合局部电针治疗颞下颌关节功能紊乱症临床研究[J].陕西中医药大学学报，2018，41（2）：77-80.

[14]Basili M，Barlattani A Jr，Venditti A，et al.Low-level laser therapy in the treatment of muscleskelet pain in patients affected by temporomandibular disorders[J].Oral Implantol（Rome），2017，10（4）：406-411.

[15]Marta L，Miguel A，Gargall J，et al.Efficacy of low-level laser therapy in the management of pain,facial swelling,and postoperative trismus after a lower third molar extraction.A preliminary study[J].Lasers Med Sci，2012，27（3）：559-566.

[16]Farzaneh A，Madani S，Ghafouri S，et al.The efficacy of low-level laser therapy for the treatment of myogenous temporomandibular joint disorder[J].Lasers Med Sci，2014，29（2），551-557.

[17]Wang P，Liu C，Yang X，et al.Effects of low-level laser therapy on joint pain，synovitis,anabolic，and catabolic factors in a progressive osteoarthritis rabbit model[J].Lasers Med Sci，2014，29（6）：1875-1885.

[18]Demirkol N，Usumez A，Demirkol M，et al.Efficacy of Low-Level Laser Therapy in Subjective Tinnitus Patients with Temporomandibular Disorders[J].Photomed Laser Surg，2017，35（8）：427-431.

[19]Demirkol N，Sari F，Bulbul M，et al.Effectiveness of occlusal splints and low level laser therapy on myofascial pain[J].Lasers Med Sci，2015，30（3）：1007-1012.

[20]邱宏亮.脉冲Nd:YAG 激光穴位照射联合穴位针刺治疗颞下颌关节紊乱的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34（4）：249-250.

[21]张宁，张敏，崔北芸，等.Nd:YAG 激光和咀嚼肌神经封闭治疗颞下颌关节痛的临床观察[J].临床和实验医学杂志，2018，（4）：431-433.