随着内?镜技术及相关设备的迅速发展，在治疗胆总管结石方面的传统开放取石手术方式已逐渐被淘汰，取而代之的是经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），其已成为当前胆管结石的首选治疗方式[1-2]。ERCP 技术常在B 超或X 线引导下进行，X 线引导的应用早于B超，不受患者体位及肠腔内气体干扰，镜下显示清楚且对结石定位准确，但X 线应用局限性较B 超大，其不能应用于妊娠期女性及甲状腺功能低下者，且与X 线联合使用的碘对比剂对人体伤害较大[3-5]。目前，针对两种不同引导方式对ERCP 治疗胆总管结石的临床对比研究与报道较少。鉴于此，本研究通过对60 例胆总管结石患者进行不同引导方式分组对比，旨在探讨B 超与X 线引导对ERCP 治疗胆总管结石的临床治疗效果。

选取2019年1月至12月深圳市龙岗中心医院收治的接受ERCP 治疗的60 例胆总管结石患者，采用简单随机化分组方法分为B-ERCP 组与X-ERCP组，各30 例。两组患者的性别、年龄、胆结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①经B 超、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）影像学检查、磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查及临床常规体格检查等确诊为胆总管结石（结石直径＞0.5 cm，最大直径＜2.0 cm），符合相关诊断标准且手术指征明显[3]；②患者意识清楚，无感觉器官损害；③患者及家属知情同意本研究。排除标准：①有其他组织器官疾病或损伤，如凝血功能障碍、严重外伤、肝肾功能衰竭等；②胆总管解剖生理畸形；③病情严重危急。本研究经深圳市龙岗中心医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料的比较

两组患者均行常规术前检查和术前准备，常规检查包括血常规、尿常规及心、肺功能检查等，术前准备包括术前8 h 禁食禁饮，均通过气管插管全身麻醉。所用设备包括电子十二指肠内镜（奥林巴斯医疗株式会社，型号：CV-290）、C 形臂X 线成形系统（美国GE公司，型号：Brivo OEC 715）、彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦超声股份有限公司，型号：CX50）。

B-ERCP 组麻醉成功后，患者首先取平卧位，常规彩超检查胆胰管，了解病变情况及测量有关数据（胆胰管直径等）；再取左侧卧位，常规方法插入十二指肠镜，寻找十二指肠乳头，在B 超引导下选择性胰胆管插管，插管前B 超监测，显示胰管部位；经十二指肠乳头缓缓插入金属导丝后，再插入导管约3 cm，观察胰管内是否有ERCP 导管，如无导管，则证明已进入胆总管；再用B 超观察胆管，确定金属导丝及导管在胆总管内，行十二指肠乳头切开取石术，超声引导取石球囊或网篮越过结石，打开球囊或张开网蓝，上下反复抖动拖拉；使用网篮取石时，术中不能直接显示张开的网篮是否将结石套住，但可以根据网篮是否与结石共同进退进行判断，一旦套住结石后，缓慢收紧网篮进行取石或碎石；取石成功后留置鼻胆管。

X-ERCP 组麻醉及插入十二指肠镜方法同B-ERCP 组，注入造影剂进行造影，确定进入胆总管后，行十二指肠乳头切开取石，在X 线透视下置入取石球囊脱出结石，或置入网篮套住结石后取石或碎石；取石成功后留置鼻胆管。

比较两组的手术成功率、术后恢复情况、手术时间、术中出血量、术中和术后相关并发症发生率及术后住院时间和总住院费用，具体如下。①手术成功率及术后恢复优良率：ERCP 术中插管成功并取出结石，则表示手术成功；以黄疸完全消退、感染明显转归为恢复情况优良；以黄疸部分消退、感染程度轻度改善为恢复情况一般；以感染、黄疸程度未见明显改善为恢复情况较差。②手术指标：记录两组患者的手术时间及术中出血量。③记录两组患者的术中（出血、穿孔）及术后（胰腺炎、胆管炎）并发症发生情况。④记录两组患者的术后住院时间及住院期间费用。

采用SPSS 19.0 统计学软件对本研究所收集的数据进行计算分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，数据比较采用χ2 检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

B-ERCP 组的术后恢复情况优于X-ERCP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术成功率及术后恢复情况的比较[n（%）]

B-ERCP 组的手术时间长于X-ERCP 组，术中出血量多于X-ERCP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术指标的比较（±s）

B-ERCP 组的术中并发症发生率为13.33%，高于X-ERCP 组的0.00%，差异有统计学意义（P ＜0.05）；B-ERCP 组的术后并发症为6.67%，低于X-ERCP 组的30.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术中及术后并发症发生率的比较

B-ERCP 组的住院时间短于X-ERCP 组，住院费用少于X-ERCP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者住院时间及住院费用比较（±s）

胆总管结石是临床中较常见的胆道系统疾病，亦是诱发梗阻性黄疸及胆源性胰腺炎最常见的原因，解除胆道梗阻是其治疗的基本原则[6-7]。传统的开腹手术创伤较大，新兴的腹腔镜微创手术虽然创伤明显减小，但需长期留置T 管，影响患者术后的生活质量，且术后胆瘘等手术并发症的发生率较高[8]。随着内镜技术的发展，ERCP 已成为胆道系统疾病中不可或缺的诊断及治疗方法，因其创伤小、安全、有效，在胆总管结石治疗中已成为首选诊疗术式[9-10]。

但传统的ERCP 需在X 线透视下进行，长期X线照射对人体具有明显损害，尤其是对于妊娠、哺乳期女性[11]，且在造影过程中需使用碘剂，易导致患者出现碘过敏反应或对胆胰管产生刺激而诱发胰腺炎[12]。B 超因经济、安全、有效，在胆道系统疾病的诊查中始终占据着主导地位，但因无法治疗疾病成为其主要缺陷。有研究显示，将B 超与ERCP 结合，对临床中胆道系统疾病的诊断及治疗具有重大意义[13]。目前，国内外大型医院或内镜中心进行ERCP 操作基本均在X 线引导下[14]，使用B 超引导进行ERCP 者甚少，相关报道及研究亦较少。

本研究通过对接受ERCP 治疗的60 例胆总管结石患者进行不同引导方式分组比较，结果显示，B-ERCP 组的手术成功率与X-ERCP 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但B-ERCP 组的手术时间长于X-ERCP 组，术中出血量多于X-ERCP 组，且术中并发症发生率高于X-ERCP 组（P＜0.05）。分析其原因在于，ERCP 操作传统为左侧卧体位，彩超操作比较困难，术中常需要多次改变体位，有时需改平卧位，以方便彩超操作及追踪，但同时又增加了ERCP 操作的难度，增加了手术时间；另外，在取石过程中，胆总管下段常受到肠腔内气体干扰，结石位置显示不清，有时甚至无法显示，需凭借术者经验盲取结石，延长了手术时间，并使术中出血量增多，术中穿孔等并发症发生率增加[15-16]。但本研究结果限制于样本量较少，且暂未排除仪器操作者对实验结果的影响，相关论点需排除影响因素后对本研究结论进行佐证。本研究结果中，在术后并发症发生及术后恢复情况比较方面，B超引导优于X 线引导，并使患者术后住院时间及住院费用相应减少。笔者分析其原因可能为B 超引导下行ERCP 术无需X 线照射，减少了患者由于短期高能X线辐射引起的生理不适和免疫力影响，且X 线引导下需注射碘对比剂等造影剂才能使患者胆管清晰显影，而造影剂的注射对患者体液酸碱平衡和邻近组织器官伤害增加，从而导致术后胰腺炎等并发症发生率增加[17-19]。此外，对于妊娠女性、甲状腺功能低下等不能接触X 线患者以及对碘剂过敏患者，本研究提供ERCP 治疗的可行性，不仅避免传统开腹或腹腔镜手术带来的更大创伤，更防止X 线辐射、碘剂对患者的二次伤害，且B-ERCP 操作过程中，还能有效减少医务工作者的放射性损害。

综上所述，超声引导下行ERCP 术对治疗胆总管结石是一种安全有效的方法，其手术成功率与传统的X-ERCP 相当，且在术后胰腺炎等并发症发生率及术后恢复情况方面优于X-ERCP，相应地缩短了术后住院时间及费用；但在手术时间及术中并发症发生率对比中，B-ERCP 仍有一定劣势，但相信随着对B-ERCP操作流程的熟练掌握及超声操作者经验的积累，能在一定程度上减少B-ERCP 的手术时间及术中并发症的发生。

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Clinical comparative study of endoscopic retrograde cholangiopancreatography guided by ultrasound and X-ray in the treatment of choledocholithiasis

LIU Yi-bing1 DAI Jing-yu1 WU Ya-jing2 CHEN Xia3
1.Department of General Surgery,Central Hospital of Longgang District of Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518172,China;2.Department of Ultrasound,Central Hospital of Longgang District of Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518172,China;3.Huangge Cuiyuan Social Health Center,Central Hospital of Longgang District of Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518172,China

[Abstract]Objective To compare and study the clinical effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)with ultrasound and X-ray guidance in the treatment of choledocholithiasis.Methods A total of 60 patients with choledocholithiasis undergoing ERCP in the Central Hospital of Longgang District of Shenzhen City from January to December 2019 were enrolled as the research objects.According to simple randomization method,they were divided into the B-ERCP group and the X-ERCP group,30 cases in each group.The B-ERCP group was treated with ERCP under ultrasound guidance,and the X- ERCP group was treated with ERCP under X-ray guidance.The surgical success rate and postoperative recovery were compared between the two groups.The surgical indexes(operation time,intraoperative blood loss),intraoperative and postoperative complications in both groups were recorded.The hospitalization time and cost were compared between the two groups.Results The postoperative recovery of the B-ERCP group was better than that of the X-ERCP group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence of intraoperative complications in the B-ERCP group was higher than that in the X-ERCP group(13.33% vs.0.00%),the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence of postoperative complications in the B-ERCP group was lower than that in the X-ERCP group(6.67% vs 30.00%),the difference was statistically significant(P＜0.05).The operation time in the B-ERCP group was longer than that in the X-ERCP group,intraoperative blood loss in the B-ERCP group was more than that in the X-ERCP group,postoperative hospitalization time in the B-ERCP group was shorter than that in the X-ERCP group,and hospitalization cost in the B-ERCP group was less than that in the XERCP group,the differences were statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the operation success rate between the two groups(P＞0.05).Conclusion There is no significant difference in the surgical success rate between ultrasound and X-ray guided ERCP for choledocholithiasis patients.Compared with X-ray guidance,ultrasound-guided surgery has longer surgery time,more blood loss,but lower incidence of postoperative complications,shorter postoperative hospital stay and lower cost,and the postoperative recovery is better than X-ray guidance.

[Key words]Ultrasound;X-ray;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography;Choledocholithiasis

[基金项目]广东省深圳市龙岗区经济与科技发展专项资金医疗卫生科技计划项目（LGKCYLWS2018000060）。

（收稿日期：2021-01-15）