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股骨头无菌性坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）临床中又被称作股骨头坏死或股骨头缺血性坏死，是临床常见的骨科疾病。其发病机制为各种原因导致股骨头血液供应不畅，进而发生缺血、坏死，最终出现周围炎症、塌陷等病理改变[1-2]。本病发病初期最主要临床症状为无明显不适或仅表现为髋部疼痛不适，发病隐匿继加剧可伴活动受限、间歇性跛行；进一步可发展为股骨头塌陷，伴随严重功能障碍，本病一旦发展为严重的髋关节炎将严重影响患者的生活质量[3]。故阻止或减缓股骨头坏死的病情进展，提高患者的临床治疗总有效率从而改善本病的预后非常有研究意义。

中医学并没有“骨坏死”病名，根据疾病的特征，中医将ONFH 归纳为“骨蚀”“骨痿”“骨痹”范畴，认为该病属于肝肾亏虚、血瘀痰阻的本虚标实之证[4]。目前中医辨证治疗ONFH 在不断的进步更新，中医辨证论治或与其他治疗手段相配合对于患者疼痛缓解、关节功能的改善均具有较好的效果[5]，对ONFH 的早期诊断及临床疗效的提高有不可替代的作用。本文就中医辨证治疗ONFH 的研究进展作如下综述。

1 ONFH 的辨证分型

中医辨证论治凝结了中国传统文化及千年来古代医家的经验结晶，是中医认识疾病的基本方法，是开展临床治疗的指导原则，更是医者必须重视及学习的基本功。辨证是了解病情的依据，论治是解除疾病的手段。中医辨证通过对患者病情体现出的临床资料进行整理、分析，从而对疾病当前的病性、病位等本质做出综合性的评定。中医辨证在历史的渊源中发展已久，根据《黄帝内经》记载，将痹证辨分为“痛痹”“着痹”和“行痹”，咳嗽辨分为“五脏咳”，均体现了祖国医学对诊疗疾病辨证分型方法的应用[6]。目前，ONFH 的中医辨证分型尚无统一的标准，中医学对ONFH 辨证分型的描述众说纷纭。《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》成为临床中采纳最广泛的辨证分型，其中1994年由国家中医药管理局编写的《中医病证诊断疗效标准》[7]规定ONFH 的具体辨证分型主要包括气滞血瘀、风寒湿痹、痰湿阻络、气血虚弱以及肝肾不足共计5 型；2002年由国家药品监督管理局制定发布《中药新药临床研究指导原则》[8]将本病症候分为筋脉瘀滞型和肝肾亏损型2 类；中华中医药学会发布的《成人股骨头缺血性坏死》[9]规定本病的辨证分型为气滞血瘀、筋骨劳损、寒湿凝滞、骨蚀痰湿、酒精内损、气血两虚及肝肾亏虚共6 型；21世纪中西医临床医学专业系列教材《中西医结合骨伤科学》[10]将ONFH 证候分类为气滞血瘀型、肝肾亏虚型和痰湿蕴结型3 类；国家级普通高等教育“十五”规划教材《中医伤科学》[11]划分该病证候分类为肝肾亏损型、正虚邪侵型和气滞血瘀型3 种；最新分型报道为中华中医药学会发布的《股骨头坏死中医辨证标准》[12]（T/CACM1320-2019），该标准规定ONFH 按分期可分为气滞血瘀证、经脉痹阻证、肝肾亏虚证及痰瘀阻络证4 型；何伟等[13]根据李同生名老中医治疗ONFH 的祖传经验及个人临床心得认为，ONFH 当从气滞血瘀、肝肾亏虚、脾虚失运、心阳不足4 大证型论治。笔者查阅相关学术资料发现，文献研究本病的最常见辨证分型为气滞血瘀型、痰瘀阻络型、肾虚血瘀型。

2 ONFH 的中医辨证论治

2.1 气滞血瘀证

气滞血瘀证是文献报道最多的证型，该分型可见于创伤或非创伤因素导致ONFH 的早期临床证型，主要症状为：髋部疼痛、痛点固定不移，髋关节活动度下降；兼症可见面色晦暗、黧黑，胸胁刺痛，舌紫暗兼有点状瘀斑，脉弦涩。其病机为髋部气机不畅，血络瘀阻，筋骨失其濡养。治疗应以行气活血、化瘀通络为大法。韩露等[14]在中早期气滞血瘀型ONFH 治疗研究中发现，益肾复活通络汤可以降低ONFH 患者术后血液黏稠度及同型半胱氨酸水平，减轻炎症反应，缓解血液高凝状态，联合髓芯减压术的效果优于单纯手术，有助于患者髋关节功能的恢复。刘威等[15]通过观察96 例早中期ONFH 气滞血瘀证患者，得出通络健骨丸联合低频脉冲电磁场治疗具有协同增效的作用，可促进瘀血及坏死细胞吸收，能有效地控制ONFH 坏死。邓攀等[16]将78 例ONFH 患者分为两组观察桃红四物汤加减辨证和单纯西医治疗ONFH 的临床效果，得到如下结论：桃红四物汤加减辨证ONFH 能抑制血小板聚集、红细胞聚集，促进血流流变学变化，促进血液循环，提高髋关节功能和活动度，改善疼痛，有效延迟和避免髋关节置换手术，且疗效满意，无明显不良反应，安全性高；口服方便，患者接受程度高，无年龄限制，可广泛使用。曹纪委等[17]认为加减身痛逐瘀汤联合髓芯减压植骨术治疗气滞血瘀型早期ONFH，能增强代谢，减轻组织水肿，显著提高患者髋关节功能评分，且疗效突出，不良反应少。林智军等[18]认为桃红四物汤可促进局部血液循环及微循环，有效减轻Ⅰ、Ⅱ期气滞血瘀型ONFH 患者的临床症状，有利于骨坏死的恢复。朱耀等[19]运用60 只家兔进行实验，发现桃红四物汤三组灌胃8 周后，空骨陷窝率明显低于模型组，高于正常对照组，外周血中内皮祖细胞（endothelial progenitor cells，EPCs）（CD34+、CD133+）表达量明显高于模型组，低于正常对照组，说明桃红四物汤能增加大鼠外周血EPCs 数量，有利于创伤性ONFH 血管损伤的修复。张鑫杰等[20]表示ONFH 的疼痛主要是由于气血凝滞不通，通过观察156 例股骨头坏死患者的治疗次数、临床疗效、视觉模拟评分及肝肾功能、血常规的变化，认为火针后刺络放血联合骨病回生丸，可加速排出瘀滞积血，促进渗出物的吸收，改善血瘀及疼痛状况，治疗股骨头坏死效果显著，且无不良反应。李凯杰等[21]统计分析120 例股骨头坏死患者的Harris、健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）、改良日本骨科协会腰痛评分以及影像学指标、血黏度、血脂和骨代谢指标，发现健步虎潜丸加减可有效改善气滞血瘀型股骨头坏死患者的临床症状，认为该方具有抑制炎症因子分泌，加快细胞新陈代谢，修复机体受损组织，缓解血流阻力，提高机体免疫功能的作用。

2.2 痰瘀阻络证

痰瘀阻络证大多见于非创伤性ONFH 的早期证型[7]，于潼等[22]认为ONFH 患者中，44%以痰瘀阻络证居多。该证型的主症为患处可见静息疼痛，患者可自觉髋关节沉重；次证可见体态肥胖，胸部胀满，舌胖大、苔白腻，脉沉涩或滑。气虚则无以推动血行，血瘀则凝滞于关节，瘀血留滞则水湿留滞于体内，炼而为痰，输布骨节，流窜经络，经络闭阻日久则化为瘀，痰凝血瘀，痰瘀互结，使筋骨失养，本证型治疗以通络散结、祛痰除湿为大法。刘道兵等[23]通过中医理论和实验研究，提出ONFH“痰瘀同病”论治的理论以及“脾虚生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”的非创伤性股骨头坏死病机学说，创立了以健脾活骨方为基础的“痰瘀同治”法则，在临床防治股骨头坏死方面，取得了很好的临床疗效。吴晓琳等[24]通过研究36 例早中期非创伤性ONFH 的影像学评价，发现养血壮骨胶囊可促进Ⅱ～Ⅲ期非创伤性股骨头坏死痰瘀阻络证患者祛热镇痛，免疫损伤修复，降低血细胞黏附分子浓度和耐缺氧能力，促进冠脉血流，有助于非创伤性股骨头坏死病情好转。郭中华等[25]在通络骨蚀丸对痰瘀阻滞型1～2 期ONFH 患者的临床观察中得出通络骨蚀丸可促进软骨细胞生成，改善股骨头血液微循环，骨形态发生蛋白-2（bone morphogenetic protein-2，BMP2）、骨钙素（bone Gla-protein，BGP）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）明显升高，促使局部坏死部位的修复和再生。冀海源等[26]通过研究表明固本消蚀方治疗痰瘀阻络型ONFH 能够改善患者股骨头坏死的影像学表现，BGP和BMP-2 水平明显升高，ALP 明显下降，有效减轻患者痛苦。郭中华等[27]研究表明，应用大活络丸可降低患者血清白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）含量，升高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的含量，对治疗ONFH痰瘀阻络证具有很好的疗效。李凡等[28]通过观察60例ONFH 痰瘀阻络证患者，认为健脾化瘀通络方可疏通经络，增加靶器官的兴奋性，扩张毛细血管，改善微循环，恢复气血运行，加快死骨的吸收和新骨的形成，促进ONFH 康复。陈镇秋等[29]进行动物实验发现，祛痰逐瘀法能增加成骨细胞（osteoblast，OB）分化率，调控激素性股骨头坏死（steroid-induced avascular necrosis of the femoral head，SANFH）兔骨髓基质干细胞分化方向，修复ONFH 病灶。汪小敏等[30]研究表明，祛痰疗法可以激活OPG/RANK/RANKL 信号通路，抑制破骨细胞（osteoclast，OC）的生成与活化，促进OB 增殖与分化，修复和重塑股骨头塌陷组织，改善股骨头血运和局部微循环，从而防治SANFH。包利[31]运用自拟健脾补肾方，以健脾补肾、活血化瘀为法，治疗50 例痰瘀阻络型ONFH 患者，术后1年随访，发现用药患者的Harris 评分、SF-36 评分明显高于单纯手术治疗组，并且塌陷率明显降低，极大地改善了患者髋关节的功能质量。

2.3 肾虚血瘀证

肾虚血瘀型ONFH 系本病中较为常见的临床分型，其主要症状为肝肾亏虚证兼见血瘀症状：髋部隐痛，向下肢放射疼痛，甚至可见抽搐、拘挛感，活动后加剧；次要症状为腰膝酸软无力，舌红、少苔，脉沉或细兼血瘀症状。该证型的病机为：肾虚则腰失所养，腰为肾之府，故可见腰膝酸软，肾具有主骨生髓的作用，肝主筋，可藏血。肾虚血瘀日久则肾虚骨枯不荣，筋骨痿软无力，发为骨萎。本证治疗大法为滋补肝肾、行气活血。朱磊等[32]通过动物实验，辨证运用骨蚀宁Ⅰ号（当归、玄参、地龙、水蛭、姜黄各30 g，土鳖虫25 g，炮穿山甲、川芎、蜈蚣、全蝎各20 g，肉桂10 g，冰片6 g）和Ⅱ号（当归100 g，三七、土鳖虫、地龙、鹿茸、龟板、淫羊藿各30 g，炮穿山甲、川芎各20 g，肉桂10 g，冰片6 g）治疗ONFH，其均可抑制骨组织坏死和增强CD34、CYR61 及CTGF 表达，通过改善局部血供，使骨坏死得到不同程度的修复，对SANFH 起到一定的防治作用。韩振华等[33]采用分层抽样法对104 例肾虚血瘀型ONFH 患者进行研究，认为活血补髓汤可改善骨代谢、脂代谢情况，升高BGP、胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）水平，进一步防治股骨头缺血性坏死。李孟飞等[34]在观察三胶膏治疗早期肾虚血瘀型ONFH 的临床效果中发现，该膏方不仅能够明显减轻患者髋关节疼痛、酸胀、屈伸活动不利等症状，还具有服用方便、稳定性好、药物浓度高、疗效持久的优点。范奕松等[35]通过对19 篇文献进行汇总，其中5 篇治疗组单独采用补肾活血汤的文献，2篇联合针灸治疗的文献，3 篇中西联合用药治疗的文献，10 篇联合手术治疗的文献，共涉及1717 例患者提取数据，表明采用补肾活血汤治疗ONFH 能有效缓解患者的髋关节疼痛症状，改善髋关节功能，降低血脂及血浆黏度。王薇等[36]研究表明，纯中草药炮制加工而成的强肾正骨紫金散可活血通络、止痛祛腐、补肝肾、强筋骨，服药治疗后使股骨头恢复血运，骨质生新，逐渐恢复骨组织密度，疼痛减轻，无毒副作用，解除患者病痛的同时减轻经济负担。李云峰[37]随机将86 例ONFH 患者分为常规基础治疗组及基础治疗+益肾祛瘀壮骨中药治疗组，3 个月后观察显示，中药治疗组患者的血清PMP、PAC-1、CD62P 水平低于常规基础治疗组，Harris 评分明显优于常规基础治疗组。曾宪峰等[38]通过研究78 例肾虚血瘀型ONFH 患者分组后的诊疗情况，发现补肾活血汤联合西医治疗早中期非创伤性肾虚血瘀型股骨头缺血坏死，临床疗效显著，Harris 评分及SF36 评分均高于纯西医治疗组，并且无严重不良反应。认为补肾活血汤可补益肝肾以治其本，活血散瘀以治其标，从而提高股骨头修复功能。

3 结论与展望

患者一旦被诊断为ONFH，医生应根据坏死的分期、部位、面积，患者的年龄、功能需求等诸多因素确定治疗方案。现阶段虽然外科手术治疗ONFH 手术方法众多，但中医药手段在ONFH 的早中期仍扮演重要角色，甚至在配合手术治疗方面也有其不可替代的作用。目前各种研究方法、医学设备不断进步，中医治疗也在发生变化，但中医在与现代化医学结合治疗疾病过程中，辨证治疗疾病不应该被忽视。中医辨证论治为整体化、动态化、个体化的辨析机体的状态，证型是疾病最本质的反应，辨证分型是否正确对临床疗效有着直接影响，唯有审察病机，抓住辨证治疗这个根本[39]，结合现代医疗手段，才能做到方证相应，对症治疗。可见，建立标准化的分型依据，增强中医证候分类的规范性是中医现代化发展的必然趋势，也是临床面临的重要课题。

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