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胆管结石病（hepatolithiasis，HL）是临床的常见多发病之一，其病因复杂且不明确，发病率较高，手术治疗是治疗胆管结石的主要手段[1]，但存在手术取净率低、再次手术率高及术后残石复发率高的问题，严重危害患者的健康及生活质量。随着微创外科的技术进步，出现了愈来愈多的手术方法，传统手术中多采用取石网或钳将结石取出，但仍有部分结石由于不规则、巨大、嵌顿或者位于细小分支胆管等多种原因无法取出，成为肝胆外科极为复杂的常见病与难治病[2]。钬激光是一种新型外科手术激光，首先被应用于泌尿系结石，近年来广泛应用于胆道结石手术。医用钬激光具有碎石完全、对目标结石穿透力小、对周围组织热损伤小等优点，甚至可以在术中对部分胆道狭窄处进行直接切割，消除狭窄，使胆道镜能继续深入到狭窄的胆管，达到碎石取石的目的。既保留了原有胆道镜的微创、直观的特点，又发挥了钬激光碎石快速、有效、安全的优势[3-5]。越来愈多的研究表明，钬激光在治疗复杂性HL 中具有减少并发症发生率、缩短手术时间及降低结石残留率等优点[6]，但现有研究仍缺乏对其技术操作规范和临床理论知识的系统归纳和分析。

目前，钬激光碎石技术治疗胆管结石在国内的应用越来越广泛，为了规范使用该技术，提高临床的安全性，避免或减少发生并发症，笔者查阅了近年来国内外有关钬激光碎石的相关文献，结合笔者临床经验，总结了胆道钬激光碎石术关键步骤。

1 设备及人员准备

1.1 设备的准备

1.1.1 医用钬激光发生器 20世纪90年代，钬激光初步应用于临床[7]，是其以钇铝石榴石（Yttrium aluminum gamet，YAG）为激活媒质，掺有敏化离子铬（chrome，Cr）、传能离子铥（thulium，Tm）、激活离子钬（holmium，Ho）[8]的激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。医用钬激光发生器是在氪闪烁光源的激发下，产生波长为2140 nm、组织穿透深度＜0.4 mm 的钬激光，产生的能量可使光导纤维末端与结石之间的水汽化，并将能量传至结石，使结石粉碎。钬激光可以经由氧化硅石英光导纤维传导，这种光导纤维有一定的可曲性，因此非常适合在内镜下进行治疗。医用钬激光发生器的瞬间功率可达10 kW，产生的能量足以粉碎各种成分结石[9]。钬激光产生的能量波恰好位于水的最强能量吸收区间，钬激光引起共振，并将能量传至结石处，导致结石碎裂的同时，周围的水及体液吸收了大量的多余能量，从而减少了对周围组织的损伤。

医疗机构应该从临床工程学角度出发，对医用钬激光发生器的性能参数、指标及其他信息进行详细的论证，客观、科学地评价钬激光临床应用的潜在风险，制定能降低使用风险的预防措施，确保能引进性能优良、质量合格的医用钬激光发生器[10]。

1.1.2 光导纤维光导纤维直径多采用200、365、400、550 μm 等规格，在比较细的或者弯曲较大的胆管中使用建议选用200 μm 光导纤维。200 μm 光导纤维的管径细，柔软，弯曲时不易引起光导纤维损伤，而且直径较小，对胆道镜冲洗水流速影响小，有利于保持视野清晰。400、550 μm 等规格的光导纤维具有碎石效率高的优势，但不易弯曲，角度过大时容易折断，导致能量泄露，损伤胆道镜镜体。使用光导纤维时，一般要求保持胆道镜前端弯曲角度小于30°[11]。

1.1.3 硬质冲洗鞘管有条件的情况下还可以使用14～18 号硬质冲洗鞘管进行辅助操作。硬质冲洗鞘管可以结合负压吸引，发挥边碎石边吸引的优势，能起到主动吸引和排石的效果[12]。结石碎成小块后，直径＜2 mm 的碎石可以直接通过镜鞘的空隙吸出，2～5 mm 的碎石可通过主动退镜，由负压吸引排出，很大程度上可以减少套石取石的次数，显著缩短手术时间[13]；术中还可以利用冲洗鞘的硬质前沿在胆道镜直视下，进行适度的刮、拨、触、压等操作，将有些小结石直接拨出，也可刮除吸出附壁的炎症坏死絮状组织，亦有利于缩短手术时间[14]。另外在鞘管的压迫作用下，可以减少胆管壁、肝脏组织出血的机会；由于操作在鞘管内进行，器械不与胆管壁接触，避免伤及胆管壁[15]；在合并胆道感染时，胆道冲洗压力高容易增加细菌或毒素吸收可能性，导致菌血症或脓毒血症，冲洗鞘管的负压调节功能可以使胆道内维持负压状态，提高了手术安全性[16]。

1.1.4 胆道镜胆道镜一般分硬质胆道镜和软质胆道镜两种，软镜又有纤维镜和电子镜之分。硬镜具有操作相对容易、进出快、取石效率高和不易损坏的特点[17]，在结石位置和胆道结构适合时，建议优先使用硬镜。在设备条件有限的情况下也可以应用输尿管镜代替硬质胆道镜，也能为患者解决疾病。一般选择8/9.8Fr 的输尿管镜，镜体前端直径＜3 mm，但比专用的胆道硬镜长，结构基本一致[18]。右侧肋缘通常会限制硬镜的使用，胆总管远端的结石，通常需要选择软镜进行处理。对于弯曲弧度较大的胆道，则需选择软镜。普通纤维胆道镜、超细纤维胆道镜及硬质胆道细镜的直径分别约为6、4.5、3 mm，要针对胆管粗细情况，选择相应的合适内镜。要求内镜的直径小于目标胆管的直径，以免损伤胆管。另外，若结石多而细小，可以利用较大水流将结石冲出时，选择硬质胆道镜比较适合；若手术时间较长，所需水流缓慢，则可选择软质胆道镜。术中可两者有机结合，交替使用[19]。

1.1.5 其他配套设备影像系统及配套的成像系统、取石网篮，胆道球囊扩张器，取石钳等。

1.2 医务人员的准备

基于“ISO14971 风险管理对医疗器械的应用——第1 部分：风险分析应用”推荐的医学装备风险量化体系及制定的量化的评分标准，对钬激光设备进行风险量化评分[20-21]。根据该标准计算，钬激光风险值为48，属于高风险等级的医学装备[22]。对使用人员进行操作培训，是降低使用风险的有效措施。医院相关部门应当制定详细且合理的培训计划并组织人员进行认真落实。

另外，手术参加人员应该了解操作规范和手术流程，熟悉解剖结构和操作器械，尽量减少手术操作时间，减少或者避免并发症发生。

1.3 患者的准备

患者术前均应符合胆道结石诊断标准，有明确手术指征，生命体征平稳，无手术禁忌证[23]。建议采用的手术纳入标准：经影像学检查明确诊断为胆管结石；术前肝功能Child-Pugh 评级B+以上。排除标准：恶性肿瘤、胆道蛔虫、mirizzi 综合征及明显胆道变异等病变；心肺功能能耐受气腹及手术；无明显T 管窦道过细或胆管多处严重狭窄；无明显凝血功能异常。

2 操作规范

2.1 能量的选择及激发的要点

从胆道镜操作孔导入光导纤维进入至胆管，光导纤维需露出胆道镜镜头，应该1.5 cm 以上[5]，光导纤维头抵住结石表面后开始击发，建议起始输出功率选择10 W，脉冲能量选择1.5 J/P，脉冲率选择10 P/s，具体参数可以根据术中情况再做调整。如果光导纤维头直接接触胆管壁、能量达0.01 kJ 时，即可将胆管壁击穿，如果将光导纤维头离开胆管壁3 mm 后激发，能量达到0.03 kJ 时，胆管壁细胞会出现部分凝固性坏死，但不会出现穿孔。所以操作过程中，一定不能在光导纤维头直接接触胆管壁时激光激发，否则容易发生胆管损伤。建议激发时光导纤维头要距离胆管黏膜3 mm 以上，并注意保持胆管内持续冲洗，水流会将多余能量吸收带走。因此，只要正确操作，钬激光的使用还是非常安全的[24]。

2.2 避免误操作

要养成在不工作时把钬激光发生器调整为备用状态的良好习惯，这样即使无意间触动开关，也不会激发激光，可以有效防止误操作的发生[11]。

2.3 沙云现象的处理

钬激光在碎石时会产生“沙云”现象，影响视野及手术操作，术中应保持流水持续冲洗。有些研究者认为，应该加大冲洗水流速度及压力，这样可以保证手术野的清晰[11]。但笔者认为，加压冲洗会增加致热源的吸收，导致发热、脓毒血症甚至休克的发病率增高。所以建议尽量不要加压冲洗，可以在冲洗时结合吸引，将“沙云”吸出，从而减少对手术视野的影响。

2.4 激发模式的选择

术中要争取完全粉碎或取净结石，减少结石残留的发生。对于硬度较大的胆固醇结石，可以采用低频率高功率的激发模式，容易把结石打成颗粒状，而对于较软的胆色素结石，采用高频率、低功率的激发模式，可以把结石碎成细沙样[25]。细小结石可以通过冲洗或吸引排出，而对于较大结石则需要取石网篮取出。

2.5 碎石方法

术中可以采用“周边蚕食”或者“中间钻孔”等方法碎石。如结石周围有足够的操作空间，可以从结石边缘开始碎石，尽量保持结石的完整性，避免直接从结石中央将结石击碎成较大的碎石块，可以大大节约再次寻找或者追打结石所花费的时间；如结石周围无空间，碎石只有从中间开始，将结石中间逐渐蚕食掏空后，再小心地将周边的“空壳”粉碎，碎壳时要留意结石与胆管壁的关系，避免损伤胆管[25]。

2.6 避免盲碎

胆道镜镜头不能与结石距离太近，当光导纤维发出的红色小圆光点对准、且接触到结石表面时，开始激发并点射数次，在结石破碎崩解或光导纤维与结石脱离接触时应停止操作，为避免损伤结石后侧的胆管壁要注意切勿将光导纤维插入结石深部。值得注意的是结石裂缝的存在，不可将光导纤维头置于其中。钬激光碎石时整个操作过程必须在直视下完成，视野模糊不清时，应暂停操作，用灌洗液将视野冲洗清理干净后再行操作，禁忌在出现“沙云”或絮状物等视野不清时盲目操作，以免损伤胆管壁，导致出血或胆漏[26]。多次使用后，光导纤维头端会出现不同程度的受损，表现为发出的光点不能形成整齐的小圆形状态，会影响碎石效果，笔者建议通过切割光导纤维的头端进行解决。

2.7 冲洗水流的选择

碎石过程中，要保持冲洗，以保证视野清晰、保护胆管和冲出碎石。水流太快，会使较小的结石不停地摇晃摆动，光导纤维难以对准结石，有时追打漂浮的小块结石会耗费很多的时间。同时冲洗液体量太多时，可能导致患者出现寒战或过多的水进入肠腔，导致腹胀腹泻等症状。灌注水流的温度不宜过低，术中根据实际需要，调整合适的流速和温度。可以通过改变悬挂高度和设置阀门来调整水压，并不一定需要专用灌注机。对碎石时间较长的患者，应注意控制入水量，每人次操作尽量低于3000 mL，最多不超过6000 mL，以保证患者的安全[27]。

2.8 冲洗鞘管的应用

使用冲洗鞘管时，操作应尽量在鞘管内进行。鞘管可以帮助寻找结石、支撑胆道；方便内镜进出，缩短手术时间；碎石、水流经鞘管流出，降低了碎石流入其它胆管的机会，并减少了进入肠道的液体量；避免光导纤维与胆管壁直接接触[19]。

2.9 胆总管下段结石的处理

尽量减少在胆总管下端反复操作，以免引起乳头处水肿而增加胰腺炎的发生率[28]。若一次操作无法取净结石，应尽量留置直径较大的T 型引流管（至少要求16 F 以上），否则窦道过窄，无法再次胆道镜取石[29]。

2.10 胆管狭窄的处理

胆管狭窄时，需内镜直观观察并辨别膜状狭窄（长度＜2 mm）与管状狭窄（长度＞5 mm）的区别[30]。膜状狭窄可直接用钬激光烧灼破坏狭窄环，再用胆道镜身扩张胆管后，将激光光导纤维引导至结石部位碎石取石，柱状狭窄则可通过内镜引导下的球囊扩张或支架置入进行处理[31-32]。使用钬激光切开胆道狭窄部一般应控制在3 mm 以内，但存在出血的风险，需要操作熟练的术者来进行操作。狭窄部位过长时，不宜强行扩张，以免导致胆漏或难以控制的胆管出血。

3 并发症的处理

钬激光碎石术的并发症主要是胆道损伤[33]，包括胆道出血、穿孔及胆漏。操作时，光导纤维未对准或贴紧结石、离胆管壁过近、持续激发等情况都极易损伤胆管壁。一旦发现胆道出血，要立即停止操作，将胆道镜或者硬质鞘管置于出血处直接压迫或用水流持续冲洗2～5 min，也可以用生理盐水内加入去甲肾上腺素（1∶10000）进行冲洗胆道，少量出血可停止。当出血量较多时，可利用钬激光行电凝止血，但需掌握操作距离并采用点射激发[34]。胆漏多数是由于激光击打到胆管壁导致穿孔引起，并术中不易发现[35]。术后如发现有胆漏时，应及时行胆道造影，明确漏出部位，充分引流时多能自愈[36]。若引流困难时，应行剖腹探查或者腹腔镜探查处理[37]。

虽然钬激光并发症可能导致严重后果，但笔者认为并发症的发生主要与术者操作技巧和熟练度相关。掌握正确的操作原则，规范熟练的操作，可明显减少手术并发症的发生。总体来说钬激光碎石是一种相对安全的碎石方法，是可以安全地运用于临床工作的[38]。

4 小结

钬激光碎石在治疗HL 中是一种投入较小、操作简便、确切有效、创伤小、恢复快的新型治疗手段，钬激光碎石与传统手术方法比较，在手术时间、出血量、残石率及并发症发生率方面均有明显优势[39-40]，值得在临床推广。通过钬激光碎石的应用，可以有效减少中转开腹手术及再次手术取石概率，充分体现了微创外科的理念和优势。但并非所有患者均适合进行钬激光碎石，临床上应充分考虑患者的具体情况，选择合适的治疗方案。值得注意的是，在钬激光的应用中，是否会导致近期及远期一些并发症，如增加胆道狭窄发生概率等[41]，目前仍没有明确结论，在笔者以后的工作中亦会加以注意、观察和评判。

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