严重精神障碍指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍[1]。由于患者常自知力缺失，时有肇事、肇祸等极端事件发生[2-3]。目前将精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍和评估为严重的其他类精神障碍患者纳入社区服务[1]。最新调查显示，我国严重精神障碍约有1050 万患者[4]，深圳市某区登记患者为7835 例，贫困患者占25.05%[5]。患者及家属文化程度、对疾病认知，疾病类型，病情，医疗资源等可能影响患者服药依从性[6-8]，贫困患者常因经济原因中断治疗[6-7]，中断药物治疗的精神分裂症患者复发风险是持续药物治疗患者的5 倍[9]。实施服药补贴可直接减轻患者医疗负担，促进患者规律就诊、服药，减少病情波动[10-13]。深圳市某区自2016年开始实施患者服药补贴，了解患者就诊规律性和药品负担水平，对于政策调整具有参考意义。

整理收集深圳市某区7 家医院2016年1月1日—2020年12月31日医院信息管理系统记录的患者服药补贴数据，包括申请人个人情况和就诊取药情况（含政策类型、服药补贴编号、就诊时间、诊断、免费金额、自费金额、药品剂量、剂型及价格）。2016年1月1日—2020年12月31日累计向4118 例患者提供83 446 次补贴；经核实剔除112 例患者1857 次，其中非严重患者34 例562 次，临时救助患者52 例1177次，未申请患者26 例112 次，挂号咨询未取药6 次。纳入分析4006 例81 589 次补贴数据。本研究通过了某区精神卫生中心医学伦理委员会审查，患者在纳入社区管理和申请服药补贴政策时均签署了知情同意书。

纳入标准：①经医疗卫生机构精神科执业医师根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（第三卷）》（ICD10）[14]进行诊断，患者诊断符合《国家卫生计生委关于印发严重精神障碍发病报告管理办法的通知》[15]且已报告纳管；②具有深圳户籍或符合常住人口标准；③向深圳市某区精神卫生中心申请户籍或者非户籍患者服药补贴。

排除标准：①登记后经复核诊断被排除严重精神障碍的患者；②临时救助或未申请的患者。

户籍指具有深圳市户籍；非户籍指有固定居所且连续居住半年以上符合常住人口标准。区精神卫生中心负责服药补贴审核。户籍服药补贴由残联经费支付，2016—2018年补贴标准为300 元/（月·人），2019—2020年补贴标准为450 元/（月·人）；非户籍补贴由区财政专项经费支付，2016—2020年补贴标准为300元/（月·人）。2018年9月30日前服药补贴由区精神卫生中心开展，之后由某区6 家医院精神科负责。“0 自费”率=年补贴患者取药“0 自费”例数/年取药≥1 次患者例数×100%；次均补贴金额=患者年补贴金额/年补贴次数；次均自费金额=患者年自费金额/年补贴次数；次均总费用=患者年门诊取药总费用/年取药次数。

使用EXCEL 2010 和SPSS 26.0 软件进行数据整理和统计分析，构成比或率比分析采用χ2 检验，变化趋势采用线性趋势χ2 检验；非正态定量资料用中位数和四分位间距[M（Q）]描述，采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H 检验进行分析；两定量资料的关系采用Spearman 相关和线性回归分析。检验水准α=0.05。

2016—2020年某区参与服药补贴的患者共4006例，户籍患者601 例（15.00%），非户籍患者3405例（85.00%）。患者年龄5～92 岁，＞17～59 岁3547 例（88.54%）；男1886 例（47.08%），女2120 例（52.92%）；疾病方面主要为精神分裂症2710 例（67.65%），双相情感障碍826 例（20.62%）。户籍和非户籍患者的年龄和疾病构成比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；户籍和非户籍患者的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2016—2020年服药补贴患者基本特征分析[n（%）]

2016—2020年，户籍患者取药次数中位水平为24.00（41.00）次/人，非户籍患者取药次数中位水平为15.00（25.00）次/人，户籍与非户籍服药补贴患者取药次数比较，差异有统计学意义（Z=15.09，P＜0.01）。除2019年外，其他历年户籍与非户籍服药补贴患者取药次数比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 2016—2020年服药补贴患者门诊取药次数分析[次/（人·年），M（Q）]

2016—2020年，免费服药补贴患者药费分别为151.56 万元、342.16 万元、430.28 万元、423.48 万元和398.50 万元，累计1745.98 万元；患者自费药费分别为70.13 万元、81.30 万元、75.61 万元、76.00 万元和51.05 万元，累计354.09 万元。将时间与患者费用进行相关性分析发现，除户籍患者次均自费金额外，其余费用指标均与时间呈负相关（P＜0.05）。患者服药补贴相关费用详见表3。

表3 2016—2020年服药补贴患者门诊药费及变化趋势[元/次，M（Q）]

2016—2020年均使用的丙戊酸钠等34 种抗精神疾病药物单价之和由84.67 元下降到55.53 元，降幅34.42%，药物价格与年份呈负相关（r=-0.92，P＜0.05）。2016—2020年，户籍、非户籍患者服药补贴“0自费” 率均呈上升趋势（户籍：趋势χ2=40.25，P＜0.01；非户籍：趋势χ2=69.09，P＜0.01）；同年度户籍和非户籍患者服药补贴“0 自费”率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。药品价格、政策水平与户籍、非户籍患者“0 自费”率的直线回归分析发现，药品价格与户籍、非户籍患者“0 自费”率方程分别为Y 户籍=-0.006X+109.020（R2=0.93），Y 非户籍=-0.004X+90.221（R2=0.89）。

表4 2016—2020年服药补贴常用药物价格及患者“0 自费”情况分析[n（%）]

 

a：包括丙戊酸钠（0.2 g 和0.5 g 剂型）、喹硫平、丁螺环酮、阿立哌唑、氯氮平、氨磺必利、吡硫醇、奥氮平、帕罗西汀、度洛西汀、肌苷、苯海索、利培酮、齐拉西酮、艾司唑仑、丙戊酸镁、奥沙西泮、普萘洛尔、氯硝西泮、异丙嗪、舒必利、碳酸锂、氟伏沙明、氯丙嗪、阿普唑仑、葡醛内酯、卡马西平、奋乃静、米氮平、氟西汀、舍曲林片、氯米帕明、草酸艾司西酞普兰34 种抗精神疾病药物

本研究地区患者构成以精神分裂症和双相情感障碍为主，青壮年居多，和既往报道[5，13，16]一致，与内地城市差异较大[6，10]。非户籍服药补贴患者占85.00%，可能与本研究地区非户籍患者占比高（68.93%）[5，12]，且患者因经济原因更倾向于获取补贴有关[17-18]。深圳市某区服药补贴的救助形式为每月给予患者减免额度，患者或家属每月前往门诊取药时减免药费。近两年患者就诊次数减少，户籍患者整体较非户籍患者规律。可能原因有：户籍患者较非户籍患者稳定，发药地点变更后信息告知不及时，2020年新冠肺炎疫情导致医院门诊暂时停诊。

服药补贴患者药品费用分补贴和自费，年负担高峰在2018年和2017年。随着常用抗精神疾病药物价格下降，患者次均总费用下降、“0 自费”率上升。而药物价格可能受深圳市的药品采购政策影响。2016年深圳市公立医院药品集团采购改革，集合多家医疗机构形成大批量订单降低采购成本，改革后药品整体降幅21.99%[19]；2018年深圳率先试点国家组织药品集中采购，利培酮、盐酸帕罗西汀、奥氮平和草酸艾司西酞普兰纳入采购目录，2019年3月28日起中选药品正式进入公立医院，患者用药负担进一步减轻[20]；同批试点地区精神专科医院门诊奥氮平片降价幅度达到55.1%[21]。

本研究地区仍有约30%的服药补贴患者需要自费，随着更多常用抗精神疾病药物纳入集中采购目录，患者药品负担有望进一步降低。2016年起，深圳市精神精神分裂症等六类严重精神障碍纳入门诊大病医保[22]，截自2020年，本研究地区申请服药补贴的患者中27.51%（1030/3744）有医疗保险，推动研究地精神科门诊纳入门诊大病医保，有望进一步降低患者自费负担。

本研究具有局限性：首先，报表无法统计患者非服药补贴就诊资料；其次，户籍和非户籍服药补贴患者年均取药人数占总参与数的64.00%和54.70%，可能存在一致性问题；最后，回归分析中未排除疾病诊断、病情、年龄、性别等潜在因素对“0 自费”率的影响，这需要在将来的研究中进行分析。

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Changes in frequency of visits to psychiatric clinic and medication burden of the patients with severe mental disorders receiving the medication subsidy from 2016 to 2020

LIU Cheng-feng1 YUAN Jiao-lian2 CHEN Qing1▲ CHENG Juan1 QING Li1 LU Chu-hong1 GONG Qian-wen1 GUO Yan-fang1
1.Department of Mental Health,Chronic Disease Prevention and Treatment Hospital of Bao′an District in Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518126,China;2.General Practice of Western Medicine,Liuyue Community Health Service Center of Longgang Third People′s Hospital of Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518173,China

[Abstract]Objective To evaluate the medication burden of patients with severe mental disorders who participated in medication subsidy in a district of Shenzhen,and to provide guidelines for patients′ assistance.Methods Through the hospital information management system,relevant data of medication subsidy of 7 hospitals in a district of Shenzhen from 2016 to 2020 were retrospectively collected,the times of patients picking up medicine,the price of commonly used antipsychotic medicine,the rate of "zero out-of-pocket" and the level of outpatient expenses were calculated.The linear regression was used to analyze the relationship among medication price,policy adjustments and "zero out-ofpocket" rate.Results A total of 4006 patients with 81 589 times of medication subsidies were included in the analysis,including 601 registered patients whose median level of prescribing medicine was 24 times/person,and 3405 non-registered patients whose median level of prescribing medicine was 15 times/person,there was statistically significant difference in the number of times of prescribing medicine between registered patients and non-registered patients for medication subsidy(P＜0.01).The rate of "zero out-of-pocket" of both registered and non-registered patients showed an increasing trend(P＜0.01).The total outpatient expenses per time and the amounts of subsidies per time for both registered and non-registered patients were negatively correlated with time(P＜0.01);the self-payment per time for non-registered patients was negatively correlated with time(P＜0.01).The linear regression equations of medication price and "zero out-of-pocket" rate of registered and nonregistered resident patients were respectively Yregistered=-0.006X+109.020(R2=0.93), Ynon-registered=-0.004X+90.221(R2=0.89).Conclusion There still exists clinic visit irregularities among patients with medication subsidy.30% patients need to pay part of their own expenses to prescribe medicine at clinics.It is thus necessary to further reduce the medication burden of patients and promote their regular medical treatment.

[Key words]Severe mental disorders;Medication subsidy;Policy;Drug price;Burden

[基金项目]广东省深圳市宝安区科技创新局项目（2019JD 461）

[作者简介]刘成锋（1989-），男，硕士，研究方向：精神卫生社区防治

（收稿日期：2021-04-07）