近年来，内镜微创诊疗技术在消化道肿瘤疾病的治疗中应用逐渐广泛[1]。经内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是较为新颖的内镜微创技术之一[2]，能在内镜下完整的剥离切除黏膜下的癌变组织，对于肠道黏膜浅表性癌变和癌前病变具有显著的治疗效果[3-4]。肠道ESD 术麻醉目前多采用传统药物丙泊酚联合少许阿片类药物如舒芬太尼、瑞芬太尼进行静脉麻醉。但丙泊酚无明显镇痛作用，且术中呼吸抑制、低氧血症、低血压等麻醉相关并发症的发生风险较高[5]。右美托咪定属于高选择性的α2 肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇痛镇静作用，是近年用于无痛内镜的新型药物[6]。本研究对右美托咪定联合舒芬太尼在无痛肠道ESD 术中的应用效果进行了探讨分析。

选取2019年1月—2020年12月萍乡市人民医院60 例择期行ESD 术的患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组两组，每组各30例。对照组中，男14 例，女16 例；年龄25～88 岁，平均（58.5±10.6）岁；体重指数19.8～25.6 kg/m2，平均（22.3±2.0）kg/m2。观察组中，男13 例，女17 例，年龄25～77岁，平均（59.9±10.9）岁，体重指数20.1～25.9 kg/m2，平均（22.7±2.3）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：①经临床检查，需行ESD 术治疗，择期手术；②美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologist，ASA）分级均在Ⅰ～Ⅱ级[7]；③自愿参与；④精神正常。

排除标准：①严重肝肾心肺疾病处于活动期者；②处于急性消化道出血活动期者；③凝血功能障碍；④药物过敏者；⑤严重肥胖者；⑥严重高血压未有效控制者。

所有患者术前均进行充分的肠道准备，并在术前禁食8 h，禁饮4 h。体位均取左侧卧位，术前0.5 h 静脉注射东莨菪碱10 mg（辽宁卫星制药厂，生产批号20190702）减少肠蠕动。入室后开放上肢外周静脉通路，并给予经鼻导管吸氧（3 L/min），连接心电监护设备（GE 公司，DASH4000 型监护仪），连续监测呼吸（respiratory，RR）、心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）等生命体征。

1.2.1 对照组麻醉方法 对照组采用传统的丙泊酚联合舒芬太尼静脉麻醉。先以静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号20190105）联合丙泊酚1.5 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20190109）诱导麻醉，同时采用微量泵持续泵注丙泊酚0.3 mg/（kg·min）进行维持麻醉。患者入睡后，在内镜下进行ESD 手术操作，术中根据患者有无体动反应，调整丙泊酚的输注速度或适量追加丙泊酚或舒芬太尼0.1 μg/（kg·次）。手术结束时停止药物泵注。

1.2.2 观察组麻醉方法 观察组采用右美托咪定联合舒芬太尼静脉麻醉。先在1 min 内静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg，接着右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20190101）经生理盐水稀释后注射泵静脉注射，剂量0.5 μg/kg，注射时间为10 min，接着以1 μg/（kg·h）速度继续泵入，患者入睡后，在内镜下进行ESD 手术操作。术中根据患者有无体动反应，调整右美托咪定的输注速度或追加舒芬太尼0.1 μg/（kg·次）。手术结束时停止药物泵注。

监测两组患者麻醉诱导前（T0）、给药后2 min（T1）、给药后5 min（T2）、给药后10 min（T3）、给药后30 min（T4）、手术结束时（T5）的RR、HR、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、SpO2 等指标变化情况。记录手术时间、麻醉诱导时间及术后苏醒时间，观察手术操作过程中的不良反应发生情况和患者的镇痛效果。

镇痛效果及配合程度分为4 级[7]。Ⅰ级：安静，无痛苦；Ⅱ级：仅在某些步骤有轻度疼痛感，轻微体动；Ⅲ级：中度痛苦表情，稍有体动；Ⅳ级：疼痛难忍，呻吟，明显体动。

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组在T1～T5 时的RR、HR、MAP 均低于本组T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在T1～T5 时的SpO2 与T0 时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组T1～T4 时的MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组T5 时的MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组T1～T5 时的RR、HR、SpO2 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1～4）。

表1 两组患者RR 的比较（次/min，±s）

 

                                                                                                                                                      与本组T0 比较，aP＜0.05

表2 两组患者HR 的比较（次/min，±s）

 
与本组T0 比较，aP＜0.05

表3 两组患者MAP 的比较（mmHg，±s）

                                                                                                                                          与本组T0 比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

表4 两组患者SpO2 的比较（%，±s）

两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组麻醉诱导时间长于对照组，观察组的苏醒时间短于对照组，观察组的镇痛效果等级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者手术相关指标和患者镇痛效果的比较（±s）

观察组患者低血压、呼吸抑制及体动反应的发生率以及不良反应总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 两组患者不良反应情况的比较[n（%）]

肠道ESD 术的耗时较长，器械繁多，技术难度高，故对于麻醉效果的要求也比较高。丙泊酚是目前肠道ESD 术常用的麻醉药物[8]。但是丙泊酚麻醉对血流动力学影响较大，存在明显的呼吸抑制作用，加上丙泊酚本身并不具备镇痛效果，因此多与阿片类镇痛药物联用，以减轻清醒后疼痛不适[9-10]。舒芬太尼是常用的阿片类镇痛药，起效快、药效强，但是其同时也是特异性的阿片受体激动剂，与丙泊酚联用会加强其呼吸抑制作用，影响麻醉安全性[11-12]。右美托咪定能通过选择性的结合α2 特异性受体，抑制神经元信号的传递，抗中枢系统的交感神经，从而发挥镇静、镇痛作用。右美托咪定对α2 特异性受体的亲和力极佳，选择性强，镇静效果更显著。有临床试验[13]显示，右美托咪定镇静的作用与内源性睡眠通路有关，其作用机制类似于自然睡眠，患者更容易被唤醒，苏醒时间短。右美托咪定还有一定的镇痛作用，与舒芬太尼联用，能增强镇痛效果，减少患者术中因为疼痛出现体动反应。研究还发现它的呼吸抑制的作用很弱，对于患者的呼吸状态影响较小[14]。此外右美托咪定的镇静、镇痛作用较强，能从一定程度上可减少阿片类镇痛药的用量，从而有助于维持血流动力学稳定，减少低血压的发生率。本研究中，两组在T1～T3 时的RR、HR、MAP 均低于本组T0 时，差异有统计学意义（P＜0.05），而观察组T1～T3 时的MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组麻醉诱导时间长于对照组，但苏醒时间短于对照组，患者镇痛效果等级也高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。且观察组低血压、呼吸抑制及体动反应的发生率以及不良反应总发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果验证了余镇佳等[15]的研究结果，显示在无痛肠道ESD 术中，应用右美托咪定联合舒芬太尼，对于血流动力学影响较小，且镇痛效果好，患者苏醒快，麻醉不良反应少。

综上，在无痛肠道ESD 术中，应用右美托咪定联合舒芬太尼，有更好的镇痛效果，对血流动力学影响较小，且苏醒快，不良反应少，应用效果良好。

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Application of Dexmedetomidine combined with Sufentanil in painless intestinal endoscopic submucosal dissection

XIAO Ze-tian
Department of Anesthesiology,Pingxiang People′s Hospital,Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China

[Abstract]Objective To observe and explore the application effect of Dexmedetomidine combined with Sufentanil in painless intestinal endoscopic submucosal dissection(ESD).Methods A total of 60 patients who underwent selective ESD in Pingxiang People′s Hospital from January 2019 to December 2020 were selected as the research subjects.According to the random number table method,they were divided into a control group and an observation group,with 30 cases in each group.Patients in the control group were given traditional intravenous anesthesia of Propofol combined with Sufentanil;while in the observation group,intravenous anesthesia of Dexmedetomidine combined with Sufentanil was used.The respiration(RR),heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),and pulse blood oxygen saturation(SpO2)of the two groups before induction of anesthesia(T0),2 min after administration(T1),5 min after administration(T2),10 min after administration(T3),30 min after administration(T4),and at the end of surgery(T5)were monitored.The operation time,anesthesia induction time and postoperative recovery time were recorded.The occurrence of adverse reactions during the operation and the analgesic effect of patients were observed.Results The RR,HR,and MAP of the two groups at T1-T5 were lower than those of this group at T0,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences in SpO2 between T1-T5 and T0 between the two groups(P＞0.05).The MAP levels of the observation group at T1-T4 were higher than those of the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference in MAP between the two groups at T5(P＞0.05).There were no statistically significant differences in RR,HR and SpO2 between the two groups at T1-T5(P＞0.05).There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups(P＞0.05).The observation group had longer anesthesia induction time than the control group,while the recovery time of the observation group was shorter than that of the control group,and the analgesic effect of patients was also better than that of the control group,with statistical significance difference(P＜0.05).The incidence of hypotension,respiratory depression and body movement reactions and total incidence of averse reactions in the observation group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion In painless intestinal ESD surgery,application of Dexmedetomidine combined with Sufentanil has great analgesic effect,little impact on hemodynamics,quick wake up,and few adverse reactions with a favorable application effect.

[Key words]Dexmedetomidine;Sufentanil;Endoscopic submucosal dissection;Hemodynamics

[基金项目]江西省卫健委科技立项项目（20204418）

[作者简介]肖泽田（1982-），男，江西萍乡人，研究方向：临床麻醉学

（收稿日期：2021-01-07）