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乳腺癌是严重威胁女性生命健康的恶性肿瘤疾病之一，全身化疗是乳腺癌治疗的主要手段之一，将高浓度的化疗药物通过静脉进入体内，发挥抗肿瘤的作用[1]。但是化疗周期长，化疗药物的刺激性强，常规一次性浅静脉穿刺输液的适用性不高，容易出现静脉炎和静脉堵塞，且反复穿刺，加大了患者的痛苦[2-3]。因此乳腺癌患者化疗需要采用深静脉置管的方式进行，以减少化疗药物对外周静脉的刺激和损伤，并避免反复穿刺的痛苦。完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）是一种常见的深静脉置管方式，将输液港完全埋置入胸内的大静脉中，将注射座缝合固定于胸壁皮下组织中，后续能很方便加以皮下穿刺进行注射座即能进行深静脉输液[4]。相较经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）而言，TIVAP 无体表开放通道，维护周期长，感染风险低，其对患者日常生活无限制，因此更为舒适安全[5]。但是TIVAP 在置管时，需要准确进行定位，将中央静脉导管的尖端置于上腔静脉内，才能获得较高的化疗效果。而在传统的TIVAP 置管时，操作者往往根据临床经验进行盲法穿刺，但是穿刺的准确高不高，出现穿刺失败及导管异位的几率较高[6]。心房内心电图技术是一种新型的置管定位方法，在置管过程中同步进行心房内心电图检查，依据P 波的改变进行放置导管。近年来，心房内心电图技术在PICC 置管过程中起到较好的辅助定位作用[7]。本研究将其应用于乳腺癌患者TIVAP 的置管定位，以探讨心房内心电图技术在乳腺癌患者输液港置管定位中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2020年5月江西省肿瘤医院收治的需置入TIVAP 化疗的乳腺癌患者88 例研究对象，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组各44 例。对照组中，女性44 例；年龄35～78 岁，平均（52.7±6.7）岁；TNM 病理分期：Ⅰ期4 例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20 例，Ⅵ期6 例；组织学分级：Ⅰ级6 例，Ⅱ级18 例，Ⅲ级20 例。试验组中，女性44 例；年龄34～79岁，平均（53.1±6.9）岁；TNM 病理分期：Ⅰ期3 例，Ⅱ期15例，Ⅲ期19 例，Ⅵ期7 例；组织学分级：Ⅰ级7 例，Ⅱ级16 例，Ⅲ级21 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：①经临床确诊为乳腺癌；②认知功能正常。排除标准：①存在精神障碍；②合并肺源性心脏病、心房颤动、心律失常等疾病者；③安装心脏起搏器者；④强迫体位者。

1.2 方法

对照组按常规方法进行TIVAP 的定位和置管。穿刺点选在右侧的锁骨上小窝，置管前，先通过体外测量穿刺点和第2～3 肋骨间隙的距离，预测评估输液港送入导管的长度，选择适长度的导管。对穿刺点和输液港埋置处的周围皮肤进行充分的消毒。采用1%的利多卡因进行穿刺点周围的局麻，在B 超引导下进行穿刺，送入穿刺导丝，顺着导丝放入置管鞘，并将导管送入上腔静脉至预定的长度。在锁骨下方二横指处进行局麻，做一3 cm 左右的切口，分离皮下组织，制作好适宜大小的囊袋。通过皮下隧道拉回导管，并将其连接注射底座做好固定。抽吸测试确认回血无阻力后，将注射底座置入囊袋中做好缝合。

试验组则在心房内心电图技术辅助下进行TIVAP 的定位和置管。先以常规法进行评估送入导管的长度，接着连接好心电监护和转换器，打印患者体表心电图，观察P 波振幅和心电图波形。然后在B 超引导下进行颈静脉穿刺，依次送入导丝，血管鞘和导管，待送管至预定的长度时，将导管接上肝素帽，通过注射器推注2 mL 的生理盐水，将转换器与心电导线连接，观察心内心电图的P 波变化，当心内心电图呈稳定状态，即可边观察P 波波形和振幅变化，边缓慢将导管继续送入。当P 波到达峰值时，即是到了上腔静脉-右心房联合处，记录心电图和导管长度。若一直未出现P 波特征性的抬高，可将导管回抽10 cm 左右重新进行送管。P 波到峰值后，将导管适当回撤，至P 波振幅至心室去极化心电图波（QRS）群的一半处（上腔静脉下1/3）即是导管尖端的最佳位置，做好其固定，记录导管长度。同法切开皮肤，制作囊袋，连接好导管，放入注射底座，并止血缝合。

两组患者在遵循无菌操作原则进行置管，置管完成后均进行胸部X 线检查，确认导管尖端的所在位置是否位于上腔静脉内，当出现判断疑难时请影像学专家会诊。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组的一次性置管成功率。②比较两组的并发症总发生率。以胸部X 线片检查为标准，确定两组置管后导管尖端的位置，比较两组患者的导管尖端定位准确率，并统计两组置管1 个月内相关并发症的发生情况，包括静脉炎、导管堵塞、误穿动脉及血肿。③比较两组的总满意度。置管满意度情况采用调查问卷进行调查，共计10 个条目，总分100 分。≥80 分为满意，60～79 分为一般，<60 分为不满意。总满意度=（满意+一般）例数/总例数×100%。满意度调查问卷的Cronbach′s α 系数为0.715，效度系数为0.726，信校度良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次性置管成功率和导管尖端定位准确率的比较

试验组的一次性置管成功率和导管尖端定位准确率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者一次性置管成功率和导管尖端定位准确率的比较[n（%）]

2.2 两组患者置管并发症总发生率的比较

试验组的置管并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者置管并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者置管满意度情况的比较

试验组的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者置管满意度情况的比较[n（%）]

3 讨论

在乳腺癌患者的治疗中，化疗是必不可少的治疗手段之一。化疗周期长达数月，药物的刺激性强，浓度高，因此需要一条维持时间长，安全性高，血管刺激性小的静脉给药通道。深静脉给药通道成为肿瘤化疗患者的首选[8]。PICC 和TIVAP 是常见的两种深静脉通道形式。TIVAP 相较PICC 而言，整个装置均在体内，体外导致导管感染的风险明显降低。且其使用周期更长，患者佩戴舒适度高，化疗给药穿刺也更为方便[9]。因此TIVAP 在临床中的应用也愈来愈广泛。TIVAP在置管时，临床常规是通过体外测量评估好导管置入长度，然后进行盲穿。而盲穿情况下，无法准确定位导管尖端的位置，可能出现误穿动脉、气胸血肿，造成穿刺失败，或者导管异位，没有进入上腔静脉，影响化疗的效果[10-11]。而心房内心电图技术的出现为置管精准定位提供了可能。它能观察心内心电图的P 波变化，根据P 波的波长和振幅从而判断导管尖端的所处位置，当导管靠近上腔静脉-右心房联合处，P 波的振幅会不断增高，在峰值处出现特征性的P 波，而当导管撤回上腔静脉后，其振幅又逐渐恢复至稳定[12-13]。研究显示，心房内心电图技术能排除患者体型因素和操作者主观因素对导管置入长度的影响，提高PICC 导管置管定位的准确性[14]。本研究对心房内心电图技术在TIVAP 置管定位中的效果进行了分析，结果显示，试验组的一次性置管成功率和导管尖端定位准确率均高于对照组，试验组的置管相关并发症发生率低于对照组，而置管满意度则高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。验证了陈霞等[15-16]的研究结论，显示在乳腺癌患者输液港置管，应用心房内心电图技术引导下进行定位置管，能提高导管尖端位置定位的准确性，提高置管一次成功率，减少盲穿或多次穿刺调整造成的相关并发症，从而有助于提示患者满意度。不过本次研究发现，心房内心电图技术的稳定性还有待进一步提升，有少数患者由于无法获得稳定的心电图造成无法准确定位导管位置。

综上所述，在乳腺癌患者输液港置管，应用心房内心电图技术引导下进行定位置管，能提高导管尖端位置定位的准确性，减少相关并发症，提高置管成功率和患者满意度。

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