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脑卒中是临床常见神经内科疾病，其发生与多因素相关，如血栓出血、脑血管等，引发患者出现偏瘫和意识障碍、头痛和昏迷等症状，严重威胁患者健康。吞咽功能障碍是脑卒中后常见并发症，统计发现，在脑卒中患者中其发生率达51%～73%[1-2]。脑卒中后吞咽功能障碍严重影响患者进食，诱发吸入性肺炎、水电解质紊乱和营养不良等，危害患者生命安全。报道显示，将患者的呼吸功能和吞咽功能整合，当出现肺部异常和呼吸异常时，开展呼吸康复训练，不但使患者呼吸问题改善，还能缓解其吞咽功能[3]。本研究选取60 例脑卒中后吞咽障碍者为研究对象，探讨联合开展集束化护理与呼吸训练的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年10月九江市第一人民医院收治的60 例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与实验组，每组各30 例。对照组中，男18 例，女12 例；年龄48～75 岁，平均（58.42±2.24）岁；病程3～90 d，平均（39.53±3.56）d。观察组中，男19 例，女11 例；年龄48～75 岁，平均（58.51±2.22）岁；病程3～90 d，平均（39.42±3.62）d。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者知情并签署知情同意书。纳入标准：①脑卒中后吞咽功能障碍者经MRI、CT 检查确诊为脑卒中，都伴有吞咽功能障碍情况；②经颅脑MRI 或CT 检查显示首次出血或梗死；③患者神志清楚、生命体征稳定，但生活无法自理。排除标准：①伴有意识功能异常者；②生命体征不稳定者；③伴有肝肾功能不全、心肺功能不全者；④骨质疏松、感染严重者；⑤不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法两组均采用针灸治疗，选用苏州医疗用品有限公司提供的《华佗牌》一次性无菌针灸针，型号0.35×50 mm。具体内容：取白劳（双侧）和金津、风池（双侧）和夹廉泉（双侧）、廉泉和玉液等穴位，轻提插捻转每穴位4 次。风池：向鼻尖方向针刺，以局部有酸胀为宜；白劳：直刺得气后进行4 次平补平泻；玉液和金津：直刺针舌系带左右静脉处，在得气后重提插捻转4 次出针，1 次/d。2 周为1 个疗程，持续治疗4 周。

1.2.2 护理方法对照组采取常规护理方法，包括药物治疗、健康教育和饮食护理等，同时还评估患者生命体征、监护其病情状况；保证患者口腔清洁，定期对患者唾液酸碱值检测，对口腔问题进行观察。将病房消毒工作做好，定期更换病号服、床单，确保患者皮肤清洁，避免因长时间卧床而发生压疮。护理干预4 周。

实验组采取集束化护理与呼吸训练干预方法，具体措施如下。（1）集束化护理：①设立集束化护理小组。由护士长任护理组长，成员包括经培训高年资护士和康复治疗师、康复医生和康复专科护士。对小组成员进行专业培训且通过考核。组员沟通方式包括每月召开1 次组会，随后全体成员进展情况汇报，或对微信群、微信公共平台构建，方便组员交流。②呼吸训练指导。a.缩唇呼吸。经鼻吸气，用嘴呼气，呼气时收拢上下唇成吹口哨状，缓慢呼气，吸气和呼气时间比是1∶2～1∶3，15 min/次。b.有效咳嗽。指导患者深吸气，紧闭深吸气末声门屏气1～2 s，前倾身体，后用力咳嗽，打开声门，有气体冲出，5～10 min/次。③吞咽训练指导。训练患者吞咽肌群力量，即鼓腮、吹口哨和缩唇呼吸等颊肌与口唇运动，用棉棒对患者咽腭弓四周与面颊部刺激，患者做空吞咽动作，避免误吸；教会患者正确处理呛咳。④饮食护理。结合患者饮食习惯对膳食方案合理制定，以流质、半流质食物为主，保证饮食清淡，对鼻饲管宣教管理方法简单介绍。⑤日常生活功能训练：指导患者进行生活功能练习，鼓励其自行体位转移和穿脱衣、进食和刷牙等。⑥心理支持。对患者，自身言行举止加以注意，尽量保持和蔼、温柔态度；将干预可能发生并发症告知患者，对病情变化情况全面、细致介绍，提高患者护理配合度；时常鼓励、安抚患者，帮助其树立信心，提高护理依从性。（2）呼吸训练：由康复医师专业评估，对个体化康复处方开具，对康复治疗方案合理制定。予以患者开展咳嗽-排痰-呼吸一体化训练。包括保持呼吸道通畅技术和胸廓松动、体位训练和呼吸训练及体位引流等，并配有体外膈肌起搏器、呼吸训练器和振动排痰器辅助治疗。具体如下。①指导患者做改良呼吸操。如画圈呼吸和负压呼吸、缩唇呼吸和弯腰呼吸。②指导患者仰卧位放松腹部训练。用双手对患者腹部肌肉牵伸、振动和按压，使患者肌肉弹性提升，肌肉张力增强。③指导患者仰卧位开展胸廓活动范围训练。护理人员可把双手置于患者胸锁关节两侧，并根据患者呼吸节奏有序地从上至下按压，待患者呼气结束时垂直手掌向肋骨正面加压，吸气结束时撤离。护理干预4 周。

1.3 观察指标及评价标准

干预前后，实施洼田饮水实验与藤岛分级评估患者的吞咽功能情况[4]。①洼田饮水实验的开展，指导患者行坐位，饮30 mL 温水，实施5 级评分法，其中，若患者5 s 内能将水饮尽，未有停顿或呛咳出现则用1分表示；若患者在5～10 s 内将水饮尽，未有停顿或呛咳出现则用2 分表示；若患者在一次性饮水期出现停顿或呛咳出现则用3 分表示；若患者饮尽水需要2 次，但期间出现呛咳情况未超过2 次则用4 分表示；若患者饮尽水需要分多次进行，且期间出现呛咳情况较多则用5 分表示。②藤岛分级的开展，把患者吞咽功能障碍划分为10 个等级，其中，任何训练不适合，且无法经口进食用1 分表示；只能进行基础训练，但无法经口进

食用2 分表示；有吞食动作，无法经口进食用3 分表示；在安抚中能少量进食，但需予以静脉营养用4 分表

示；经口进食食物有1、2 种，但需予以静脉营养用5分表示；经口进食食物用3 种，仍要部分静脉营养用6分表示；经口进食食物用3 种，无用静脉营养用7 分表示；除特殊食物难以吞咽外，均经口进食食物用8 分表示；经口进食，但要临床指导观察用9 分表示；食物摄入正常吞咽用10 分表示。对两组进行为期4 周护理干预，随后再对患者进行为期3 个月随访观察。

干预前后，实施健康调查简表（summary form of health survey,SF-36）[5]评估患者的生活质量，内容包括角色功能（100 分）和认知功能（100 分）、社会功能（100 分）和躯体功能（100 分），评分和生活质量成正比。

干预后评估患者护理满意度，用医院自制评定护理满意度问卷调查量表[6]，项目有护理服务态度、言语沟通及时性、护理服务有效性等，满意程度划分，100 分，＞85 分（非常满意）、85～60 分（相对满意）和<60 分（不满意）。总满意度=（非常满意+相对满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，非正态分布的计量资料转化后采用均数±标准差（

±s）表示，两组间的比较采用独立样本t 检验；计数资料以率表示，数据比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后吞咽功能情况的比较

两组干预前的洼田饮水实验、藤岛分级评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后的洼田饮水实验、藤岛分级评分低于干预后，且实验组干预后的洼田饮水实验评分、藤岛分级评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组干预前后吞咽功能情况的比较（分，

±s）

2.2 两组干预前后SF-36 评分的比较

两组干预前的SF-36 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后的SF-36 评分高于干预前，且实验组干预后的SF-36 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组干预前后SF-36 评分的比较（分，

±s）

2.3 两组护理总满意度的比较

实验组的护理总满意度为93.33%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组护理总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

伴随近几年社会人口发展趋势愈发高龄化以及高血压、高血脂等病症发生率递增，一定程度提高脑卒中发生率，发病后患者出现偏瘫和呕吐、头痛和昏迷等症状，严重影响患者生活质量[7-8]。脑卒中最危害性并非病症本身，而是病症后的后遗症，如瘫痪、失语和吞咽功能障碍等，以吞咽功能障碍危害性最高，能严重影响患者日常生活[9-10]。

研究发现，大脑双侧皮层受损等均是诱发患者出现吞咽功能障碍的主要原因，除此之外，迷走神经、舌下神经受损等，也容易提高吞咽功能障碍发生率。为避免患者出现脱水、营养不良等严重后果，及早开展有效合理的临床治疗非常重要。受患者、病情因素影响，治疗时临床多选用针刺疗法进行。与此同时，为保证治疗顺利进行，临床加强对患者护理干预重视。以往临床多选用常规护理干预，包括户并发症预防和监测生命体征、病情观察和遵医嘱配合等[11-12]。因护理操作过于机械化、流程化，缺乏专业的分析与评估，使护理方案无规范化、系统化，导致护理开展缺少针对性。在临床护理中，集束化护理是新型护理方法，在循证医学支持下，并在开展期不断提升与优化，能确保护理开展的有效性[13-14]。

另外，正常人吸气为主动运动，呼吸为被动运动，而脑卒中者因肌张力和肌力异常所致的不良姿势，降低胸廓活动度，使膈肌参与呼吸受限制，降低患者肺活量，减少肺通气[15-16]。一般情况下，人们可通过排痰咳嗽将呼吸道异物清除，但对于吞咽功能障碍者，因呼吸机肌力降低，胸廓紧张过度，呼吸急促，无法降低呼吸道异物排除，影响患者呼吸能力。对此，加强对患者呼吸训练非常重要。让患者吞咽时暂停呼吸，呼吸通道封闭，误吸减少，能使其腹肌肌力增强，有助于排痰咳嗽，即便患者误吸入气管，也能快速将气管内异物排出[17-18]。本研究结果显示，干预后，实验组的吞咽功能评分低于对照组，SF-36 评分高于对照组（P<0.05）；实验组的护理总满意度为93.33%，高于对照组的73.33%（P<0.05），提示集束化护理和呼吸训练有助于患者吞咽功能改善，提升患者护理满意度，确保生活质量，有较好临床应用价值。集束化护理能有效促进患者吞咽功能障碍恢复，提高患者生活质量；开展呼吸训练使患者吞咽功能提升，使患者自我生存能力增强，患者生活质量提高。两者共同干预，能将护理效果作用最大程度发挥出来，改善患者病情，生活质量提升。

总而言之，对脑卒中后吞咽障碍者集束化护理和呼吸训练能取得较好护理效果，可有效改善患者吞咽功能，生活质量改善，护理满意度提高，可在临床推广。

[参考文献]

[1]Cola MG，Daniels SK，Corey DM，et al.Relevance of subeortical stroke in dysphagia[J].Stroke，2010，41（3）：482-486．

[2]Han TR，Paik NJ，Park JW．Quantifying swallowing function after stroke：a functional dysphagia scale based on videofluomscopic studies[J]．Arch Phys Med Rehabil，2001，82（5）：677-682．

[3]盛召明.呼吸康复训练对脑卒中患者吞咽功能的改善效果的影响[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（16）：94.

[4]吴怡卿，黄漫华，林静.集束化护理在脑卒中吞咽康复护理中的应用分析[J].中国实用医药，2019，14（7）：150-151.

[5]周芳，肖府庭.呼吸训练配合综合训练对脑卒中患者吞咽障碍和肺功能的影响[J].长江大学学报（自科版），2018，15（24）：30-33.

[6]周颖.集束化护理对脑卒中吞咽功能障碍患者康复效果与生存质量的影响[J].护理实践与研究，2018，15（7）：59-61.

[7]孙桂君，王秀丽，王超.吸气肌训练对脑卒中康复患者生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2019，25（5）：94-96.

[8]姜晓雪，高凤荣，田宝文，王翔宇，张亚娟.集束化护理在促进脑卒中吞咽功能障碍患者康复中的效果[J].黑龙江医药科学，2020，43（2）：21-22.

[9]陈蕾，杨凤翔，李海峰，等.脑卒中吞咽障碍患者集束化护理方案的探讨及效果分析[J].湖北医药学院学报，2018，37（2）：84-86.

[10]吴秀花，徐文香，梁淑芹，等.食物增稠剂对脑卒中后吞咽障碍患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2020，26（5）：90-92.

[11]孙玉娟.对留置鼻肠管的脑卒中后吞咽障碍患者进行集束化护理的效果研究[J].当代医药论丛，2020，18（1）：209-210.

[12]黄晓群，李婷.强化呼吸训练对老年卒中后吞咽障碍康复的应用价值探究[J].中外医学研究，2019，17（1）：65-66.

[13]韩梅，薛秀娟，邓传耀，等.集束化护理在脑卒中吞咽功能障碍患者鼻肠管管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2018，34（26）：2017-2021.

[14]可秦，宋玲艳，曲菲，等.集束化护理对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况及再入院率的影响研究[J].实用临床护理学电子杂志，2020，5（5）：94.

[15]陈名敏，龙宝珠.尿管球囊扩张联合早期呼吸训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效[J].心血管康复医学杂志，2020，29（3）：276-280.

[16]马淑珍.集束化护理在促进脑卒中吞咽功能障碍患者康复中的效果分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，6（13）：99-100.

[17]张丽丽，谢玉英，邓燕儿.强化心理护理配合改良呼吸训练对脑卒中后吞咽障碍患者的影响[J].黑龙江中医药，2020，49（4）：366-367.

[18]王赛华，熊键，高李侠，等.徒手呼吸训练干预脑卒中后吞咽功能障碍患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2019，41（10）：735-739.