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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以可逆的气流受限为特征的呼系统疾病，患者发作时主要表现为：呼吸道及气道内的气流受限持续增强，可与患者的肺部组织对有害颗粒与气体的异常炎症反应有一定的相关性[1-2]。对于COPD患者发展到急性加重期，严重影响患者的生命健康和生活质量，还给家庭和社会造成沉重的经济负担。但随着临床治疗增多，在患者治疗期为提高患者的治疗效果，给予患者相应的护理干预措施是十分必要。医护一体化护理模式是一种新型的护理手段，通过增进医护间的协同配合能力，提升护理能力和护理质量，可改善患者的护理效果。本研究对目前COPD 患者对疾病自我预防和管理能力的缺乏，旨在通过医护一体化延续护理干预使患者出院后继续得到专业、全程的护理服务，从而提高患者自我护理能力，提高生存期及生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10—12月赣南医学院第一附属医院收治的66 例稳定期COPD 患者作为研究对象。纳入标准：①患者为稳定期重度或极重度COPD，符合《慢性阻塞性肺疾病防治指南（2013年修订版）》中诊断标准[3]；②处于疾病稳定期（咳嗽、咳痰、气短等症状）；③患者及家属知情同意，能够理解、配合本试验。排除标准：①患者经诊断确诊为呼吸系统其他种类疾病；②有精神状态异常患者；③严重肝肾功能不全患者；③伴有全身炎症性感染患者；④胸肺科疾病史的患者；⑤在入组前服用过β 受体阻滞剂患者；⑥大量饮酒史及药物滥用患者；⑦已经接受COPD 相关治疗研究患者；⑧调查研究期间患者的病情发生急剧加重患者。按照随机数字法分为实验组和对照组，每组各33 例。两组的性别、年龄、文化程度、吸烟史、COPD 严重程度分级、病程、既往史等一般资料等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经赣南医学院第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料的比较[n（%）]

1.2 方法

对照组采用常规护理干预，包括接受相同的患者教育，严格戒烟，定期监督患者的呼吸锻炼情况。

实验组在对照组的基础上增加医护一体化延续护理干预，具体措施如下。①成立延续护理工作小组：包含高年资医生1 名，低年资医生2 名，肺功能诊断医生1 名，护士3 名，均在呼吸科工作3年以上，其中1 名为呼吸慢性病专科护士，志愿者2 名，全员培训后开展工作。②建立微信平台：邀请患者及共同居住家属入群，研究人员每周将编写好的COPD 相关知识和健康指导内容文字图片和视频方式通过平台推送给患者。患者也可即时咨询与沟通，通过平台与研究人员联系，咨询疾病相关问题。如出现病情变化还可预约就诊、预约住院，建立医护一体化管理绿色通道。③开展患者交流会：每周1 次，每次30～60 min，主要为住院患者参加，邀请1～2 名出院患者参加，鼓励患者家属参加，急性发作住院患者和康复出院的稳定期患者共同参加，病友间的经验交流能提高患者依从性，增强患者信心，减轻患者焦虑与孤独感。宣讲人由医生护士共同组成，医生主要负责疾病和用药知识宣讲，护士负责饮食、营养、运动、用氧知识宣教等，同时插入视频学习并操作示范定量吸入装置使用，监督患者用药正确性；演示有效咳痰方法，向患者及家属演示拍背手法和制氧机使用；由慢性病管理专科护士带领患者做呼吸操，指导患者呼吸功能锻炼，如腹式呼吸及缩唇呼吸，病情允许时鼓励其全身运动；劝诫戒烟，督促患者及家属落实。④电话随访：出院1 周内由经管医生随访1 次，重点关注症状改善或加重情况，患者用药情况，未来急性加重风险评估，酌情调整药疗方案。之后由慢性病管理专科护士负责随访，每周1 次，询问患者感受，了解用药情况，教育与督促患者戒烟，指导患者饮食与运动、COPD 急性加重的自我管理及医院就诊时机，加强心理疏导。⑤家庭访视：每个月家庭访视1 次，由医生、护士、肺功能诊断医师、志愿者共同参加，给予简易肺功能测定，追踪或调整药疗方案，所有患者需按处方按需使用，对有急性加重风险（过去1年内≥2 次急性加重/或1 次住院）患者，根据患者病情选择支气管舒张剂或吸入性糖皮质+长效胆碱受体拮抗剂联合用药，评估并观察用药并发症。评估患者居住环境、营养状况、呼吸功能锻炼情况，引导患者形成良好的生活习惯，指导患者正确实施家庭氧疗，使用无创呼吸机患者观察调整无创呼吸机参数。加强对家属的健康教育，反复劝诫戒烟，取得家庭支持。⑥依托医联体：“医院、社区、家庭三位一体”互动模式，加强COPD 管理。指导基层医疗机构通过COPD 预测模型和问卷调查方式提高COPD 诊断率，做到早发现，早治疗。对居住较远，家庭访视困难的患者，指导基层医生协助访视，使用简易肺功能监测结果和症状评估呼吸困难指数，早期识别COPD急性加重期患者，及时转诊。随访6 个月。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的自我管理能力（根据自我管理量表进行评分）[4]、慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD assessment test，CAT）评分[5]及6 分钟步行试验（6-minute walk test，6MWT）。①患者自我管理量表采用张彩虹[4]编制量表进行，分为信息化管理，日常生活管理，情绪管理，症状管理，和自我效能5 个维度，该量表有51个条目，每个条目得分1～5 分，总分51～255 分，得分越高代表自我护理能力越好。②比较两组的CAT 评分[5]，患者生活受其影响程度，可从一定程度有效预计急性加重、住院、死亡等负面事件发生风险。CAT 量表内容包括：咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡的感觉、家务活动、离家外出信心程度、睡眠和精力等问题；患者根据自身情况对各项目打分（0～5 分），得分0～10、11～20、21～30、31～40 分别代表轻度影响、中度影响、严重影响、非常严重影响。③比较两组的6MWD，6MWD 评估患者肺功能代偿能力和护理效果，使用Borg 量表评价患者基线呼吸困难和疲劳情况。6MWD≥350 m 为轻度，250～349 m 为中度，150～249 m 为重度，≤149 m 为极重度，与肺功能有较好相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20．0 统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，干预前后比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用χ2 检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后自我管理能力评分的比较

两组干预前的自我管理能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后6 个月的自我管理能力评分高于干预前，且实验组干预6 干预的自我管理能力评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组干预前后自我管理能力评分的比较（分，

±s）

2.2 两组干预前后CAT 评分的比较

两组干预前的CAT 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后6 个月的CAT 评分低于干预前，且实验组干预6 个月的CAT 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组干预前后两组CAT 评分的比较（分，

±s）

2.3 两组干预前后6 MWT 的比较

两组干预前的6 MWT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后6 个月的6 MWT 高于干预前，且实验组干预6 个月的6 MWT 高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组干预前后6 MWD 的比较（m，

±s）

3 讨论

根据WHO 估计，目前全球有两亿一千万COPD患者；全球为COPD 患者的治疗总花费也是众多疾病中居于前列，并排在呼吸系统疾病的首位[6]；在韩国，40 岁以上人群中COPD 患病率为13.4%[7]。其中八千万的晚期患者，其中大多数未得到诊断和治疗，每年超过三百万患者死于COPD[8]。而吸烟作为COPD 发生的主要危险因素，若得不到有效控制，据相关报道预测到2030年，COPD 将成为全球各种疾病死亡原因的重要原因[9]。COPD 的发病及诊疗活动应引起临床医师高度关注，已成为危害人类生命健康的社会公共卫生问题。就我国而言，有庞大的呼吸系统发病人群，发病人群遍布城市和农村各个人群阶段。由王辰院士牵头开展“中国肺健康研究”的调查结果显示：在2 岁以上的中国人群中，通过肺功能检查确诊的COPD的整体患病率是8.6%，而在40 岁以上人群的患病率达13.7%，据此推算，中国20 岁以上人群中，经肺功能检查确诊患者高达9990 万[10]。COPD 为是一种呼吸系统慢性疾病，流行病学调查显示，COPD 患病率高，中国40 岁以上成人COPD 患病率高达13.7%，全国共有一亿患者，同时死亡风险高，3.6年死亡率高达50%[11]。年龄、吸烟史是COPD 的高危风险因素，其稳定期治疗护理目标为缓解症状、改善运动耐力，改善健康状况和预防疾病进展。慢性病自我管理是符合现代生物-心理-社会的医学管理模式，是指患者及家属在医护人员协助下，自觉并主动地承担疾病预防和治疗活动[12-14]。常规护理干预措施在COPD 应用，医护人员存在沟通不畅、工作协调性差等问题，工作中难免有疏漏和缺乏系统性，具有片面性等特点，一定程度上影响患者的护理干预效果。近些年临床提倡的医护一体化工作模式护理则可改善这一缺点，是通过医生和护士的协同护理措施，共同为患者服务，能全面综合的解决治疗的问题，在临床各科室的治疗中均有着较好的应用。

本研究通过采取医护一体化延续护理干预COPD患者，能提高患者自我管理能力总分、降低CAT 总分、提高6MWD 分。结果提示医护一体化延续护理干预有利于提高患者自我管理能力，改善肺功能，缓解症状，提高患者的生活质量。因为医护一体化护理干预是近几年临床兴起的一种新型的护理管理模式，相比于既往常规护理手段，医护一体化护理干预能发挥医师和护士在患者治疗期护理干预作用。在这种护理模式的操作中患者的责任医师、责任护士分别从各自角度出发，对患者进行治疗期干预，并着重发挥医护间协同护理作用，医、护人员共同为患者制定个体化、适宜的诊疗护理服务，以发挥协同增效作用。该护理模式的关键点是责任医师、责任护士发挥协同护理作用，医师和护士间通过建立良好的沟通协调机制，共同评估决策，制定护理方案，从而为患者提供协同式、整合式、系统化的医疗服务过程，进而可提升患者的护理质量，有效保证患者的治疗效果的充分发挥。医护一体化的工作模式已在临床广泛应用，通过加强医护人员间的沟通协调，有效改善传统常规护理中医护人间沟通缺乏、对于患者护理干预的系统性、有效性有偏差问题，医护人员加强沟通、协同发挥作用后对患者的护理质量得到显著的提升，保证医疗护理服务连续性，且具有良好的效果[15-16]。通过对COPD 患者进行全方位评估、小组会议、一体化查房、出院后随访、个体化评估等方式，加强医护患间的协作，保证各项治疗护理连续性，针对性进行健康指导和健康教育[17]。这与医、护、患三者共同管理患者病情及健康监督与教育有关。

传统的护理方法是出院时给予出院宣教，出院后不干预，COPD 急性加重期需住院治疗，症状缓解后稳定期出院回家。医护一体化延续性护理是一系列有连续性、完整性、协调性、合作性的护理活动，延续护理干预不仅可调和医患关系，而且通过教育患者及家属让其获得更多相关疾病知识，指导患者改变不良生活习惯，掌握疾病自我监控和管理的技巧，使医患双方共同参与健康维护，发挥出患者的自我管理价值。

综上所述，医护一体化延续护理模式对稳定期COPD 患者护理预后良好，值得临床推广。

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