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急性失代偿心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）属于急性心力衰竭的一个分支，具有病情进展急骤、预后危重等特点；患者心功能严重失代偿，心脏泵血能力下降，致静脉系统血液淤积，动脉缺血灌注，引发一系列心脏循环障碍症候群。目前，关于ADHF 疾病发生机制的研究，临床尚未得出确切结论，但有学者认为，疾病的发生与严重心律失常、心负荷增大、感染等因素有关[1]。有循证医学研究表明，针对ADHF 患者，予以重组人脑利钠肽（Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide，rhBNP）治疗，可有效改善患者病情，为当下临床治疗难治性ADHF 的主流用药[2]。rhBNP 给药方法为静注给药，首剂量负荷0.2 μg/kg，后维持剂量选择0.01 μg/（kg·min）静滴，维持该剂量至24 h[3]。rhBNP 属于血管扩张剂，临床用药阶段，若采用固定剂量给药，一部分患者可能会出现血液控制不当、超出耐受等问题，并滋生各类并发症[4]。基于此，本研究探讨在患者血压控制基础上，采用rhBNP 滴定剂量的给药方式，并与固定剂量给药比较，能否获得更加突出的治疗效果及更高的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年6月鞍钢集团公司总医院收治的300 例难治性ADHF 患者作为研究对象，采用随机报数单双号法分为甲组（150 例）与乙组（150 例）。甲组患者，男72 例，女78 例；年龄27～81岁，平均（68.66±8.64）岁；病程1～10年，平均（5.02±1.27）年；合并高血压者120 例，合并糖尿病者37 例，合并冠心病者128 例，房颤114 例。乙组患者，男77 例，女73例；年龄24～83 岁，平均（68.95±8.84）岁；病程1～12年，平均（5.08±1.31）年；合并高血压者124 例，合并糖尿病者41 例，合并冠心病者129 例，房颤117 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究设计等相关资料已提前报备医院医学伦理组织，并已得到伦理授权。

纳入标准：①确诊难治性ADHF；②NYHA 分级Ⅳa/Ⅳb；③左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）低于35%；④告知患者本研究全部内容，并取得患方主观意愿上的理解与支持，自愿签字入组；⑤治疗过程耐受；⑥成年；⑦全程参与研究，依从性好。

排除标准：①收缩压（systolic blood pressure，SBP）在90 mmHg 及以下；②合并低钠低氯血症；③血容量不足；④心源性休克；⑤合并其他脏器疾病；⑥严重感染；⑦伴认知障碍；⑧明确静脉血管扩张禁忌证；⑨妊娠、哺乳期女性；⑩合并缩窄性心包炎；11○存在明显瓣膜狭窄；12○肥厚或限制型心肌病。

1.2 方法

甲组不予负荷量给药，用药期间严格检测患者基线血压水平，并使用注射用rhBNP（成都诺迪康生物制药有限公司；国药准字：S20050033；生产批号：180226）静脉泵注的方式给药，剂量设定0.0150 μg/（kg·min），持续给药48 h。

乙组予负荷量给药，首次负荷量1.5000 μg/kg，随后维持剂量0.0075 μg/（kg·min），并按照规范不断上调剂量，时间间隔15 min/次，调幅0.0025 μg，直至患者维持0.0300 μg/（kg·min）给药剂量。或者基于患者的目标血压为依据，间断性上调药物剂量，直到患者血压稳定在目标血压水平，继续用药2～3 d 巩固疗效。

1.3 观察指标

观察两组患者的体征指标、检验指标、心功能与预后指标及不良反应发生情况。

（1）体征指标：①24 h 尿量；②SBP；③平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

（2）检验指标[5]：①N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）接受胶体金法检测，试剂盒购于基蛋生物科技股份有限公司；②经双抗体夹心法检测醛固酮（aldosterone，ALD）水平，试剂盒购于上海泽叶生物科技有限公司；③肌酐清除率（creatinine clearance rate，CC）。

（3）心功能与预后指标：①经彩色多普勒超声诊断仪（美国通用电气公司；型号：GE730）检测LVEF；②肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）；③住院时间；④30 d 再入院率。

（4）不良反应：①头晕；②低血压；③恶心；④肝肾功能恶化；⑤电解质紊乱。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后体征指标的比较

治疗前，两组24 h 尿量、SBP、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，乙组的24 h 尿量高于甲组，SBP、MAP 低于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后24 h 尿量高于本组治疗前，SBP、MAP 低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后体征指标的比较（

±s）

2.2 两组患者治疗前后检验指标的比较

治疗前，两组的NT-proBNP、ALD、CC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，乙组的NT-proBNP、ALD 低于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组CC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组内治疗后CC 高于本组治疗前，NT-proBNP、ALD 低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后检验指标的比较（

±s）

2.3 两组患者心功能与预后指标的比较

治疗前，两组的LVEF、PAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，乙组PAP 低于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组LVEF 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组内治疗后LVEF 高于本组治疗前，PAP 值低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；乙组住院时间短于甲组，30 d 再入院率低于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者心功能与预后指标的比较（

±s）

1 mmHg=0.133 kPa

2.4 两组患者不良反应的比较

两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者不良反应的比较（例）

3 讨论

脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）在心室细胞压力或容量超负荷时分泌，为心力衰竭的常用观察指标，随着心力衰竭病情加重，患者可能会出现BNP浓度显著下降的问题[6]。临床针对心衰患者的治疗，靶点在于补充外源性BNP。rhBNP 治疗难治性ADHF 的报道并不少见，指南推荐采取固定剂量给药；但运用至实践治疗，暴露出的不足主要表现为首剂量不够、患者难耐受等问题[7-8]。本研究发现，患者接受rhBNP治疗的不良反应主要表现为低血压，发生率达[2.00%（3/150）]～[2.67%（4/150）]，针对此类患者，不加以特殊干预，停药后0.5～1.0 h 血压恢复，认为两种给药方式在耐受层面保持着一定的一致性，患者基本耐受。

ADHF 下，患者血中BNP 浓度提升，但其循环系统中或存在BNP 降解酶活性上升、清除受体数量上升、BNP 浓度下降或受体后通路异常，患者内源性BNP分泌不足，治疗主要干预外源性BNP 浓度[9-10]。BNP与rhBNP 结构上具有一致性[11]，故后者理论上同样存在BNP 抵抗现象与钝化效应。相关研究发现[12-13]，科学增加rhBNP 给药剂量，有助于缓解患者心衰症状，如呼吸衰竭等，且有助于改善患者血运、肺动脉压、心功能，给药疗效与剂量表现出一定的依赖关系。本研究中，乙组患者接受滴定剂量给药，结果显示，经治疗，乙组患者的24 h 尿量高于甲组，SBP、MAP、NTproBNP、ALD、PAP 水平及30 d 再入院率均低于甲组，住院时间短于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示滴定剂量给药能够更好地改善患者病期疾病症状，且有利于降低组织低灌注、低血压发生风险。

临床认为，rhBNP 治疗应当注意其可能对肾功能造成的影响[14]。有研究表明[15-17]，rhBNP 给药可能会导致肌酐水平异常上升，但这种结局也可能与rhBNP 不合理用药有关，导致低血压，再联合大剂量利尿剂给药，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被进一步激活，最终导致肾灌注不足。安乐等[18-21]研究表明观点，认为只要剂量设置合理，rhBNP 用药不会造成严重的肾脏负担；相反，其还能够改善患者呼吸衰竭等症状，提高血运，且为医方控制利尿剂给药剂量提供了机会。本研究中，两组治疗前后的CC 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示上述观点的正确性。

综上所述，予难治性ADHF 患者rhBNP 滴定给药，患者症状缓解效果更佳，且兼顾令临床满意的治疗安全性。值得注意的是，在rhBNP 滴定给药过程中，要重视患者的血压监测，确保给药的安全合理性。未来，本研究将进一步拓展研究周期，并补充更多样本数据，采集大样本，推动统计学结果的客观性，以期更好地辅助临床后续工作。

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