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为了更好地培养临床人才，做好中医基础理论与临床实践的顺利衔接，学好《中医内科学》十分关键。并且，作为中医学的主干学科，中医内科教学的成果对中医临床教学的推动作用十分明显[1]。《中医内科学》属于应用性很强的学科，其涉及的知识面较广，涉及内容也较为复杂。但长久以来，我国的教学模式基本上是应试教育，应付考试，以书本为纲，以教师为主导，考什么教什么，与临床应用严重脱节，教师填鸭式教育、学生被动接受，学生被一个“标尺”统一要求和衡量，如若学生缺乏主动性，仅仅接受灌输式教育，按部就班，那么使用传统教学方法很难达到很好的效果[2-3]。如何有效地激发学生的积极性和主动性，培养学生独立思考和自主学习能力，争取在有限的时间里更好地培养学生中医临床思维和中医临床技能，从而提高医学生的中医临床专业能力，提高中医内科教学质量，最终培养出中医类综合型高素质人才，已经成为中医教师面临的重大挑战。

案例教学法（case-based leaning，CBL）是一种以案例为基础的教学法，案例本质上是提出一种教育的两难情境，没有特定的解决之道，而教师教学中扮演着设计者和激励者的角色，鼓励学生积极参与讨论，具有以学生为主体、以开放式和互动式教学为特点的新型教学方式[4]，这是与传统教学法的最大不同。通过对医学临床的案例分组讨论、分析和教师的讲解、总结，培养学生的创新的思维方式和灵活的逻辑处理能力，使得学生更好地将中医学理论和临床实际相结合，目前已逐渐应用于医学、法学、管理学等强调应用性的学科[5]。CBL 在《中医内科学》教学中应用价值逐渐增大，在高等医学教育中的地位逐渐增高[6-7]，成为教学方法改革中进行的一种积极尝试。本研究在《中医内科学》教学中使用CBL，效果良好，故将经验总结、分享如下，为今后的教学改革提供参考。

1 CBL 的实施必要性

作为中医学的主干学科，《中医内科学》十分复杂，涉及到多系统、多器官，是连接中医基础理论和临床实际的重要学科。患者的病情复杂多变，各个临床专业的疑难、危重病例日渐增多，医学生需要更全面、更系统的专业医学知识，既往以老师为主体的一味填鸭式教育逐渐显示出一系列问题[8-9]。教学改革的主要目标是使医学生具有扎实的基础理论知识、较强的临床分析能力，而CBL 是以教师为主导、学生为主体，首先教师根据教学大纲制定教学计划，课前先提示本课程的基础理论内容，给出教研组事先准备的疑难或危重的典型案例，随后的课堂中学生分组讨论、发言，最后教师针对学生提出的问题进行解答及针对本课程内容进行归纳总结。这种教学法使教学从单向的传授变为充分的互动交流，把医学中抽象的理论通过栩栩如生的案例展现出来，达到理论联系实际的作用，促使学生将所学的基础理论知识与临床实践结合，既锻炼了分析归纳的能力，也为将来下临床打下基础[10]。

2 CBL 的优势

教学方法是教师传授知识的手段，是教师教学实力最直观的体现。CBL 在国际上颇为普遍，于1870年由克里斯托弗哥伦布朗代尔（Langdell）提出[11]，国内从开始尝试到逐渐应用到教学至今已经30年时间。它与传统的教学方法最大的不同，传统教学法是单向的、以教师为中心，学生只能被动地接受教师的讲解及思路，接受前人总结的经验，没有深入的认识，不能理论临床相联系，学生没有对学习积极性及主动性，则教学的效果较差，枯燥的理论知识容易被遗忘。而CBL 力求将某一类型真实案例典型化，并让学生围绕此案例进行思考、讨论、解决等，在培养学生分析、解决问题的能力同时，通过活跃的课题氛围，达到教师的教学目的。CBL 更有优势之处在于其强调主动性、开放性，更注重理论与实践结合[12]，让学生从教研组精心挑选出来的有限的典型例子中，见微知著、以小见大，主动获得更正确的、更广泛地能适应于大部分情况的知识，同时获得概括知识的能力和主动学习的态度，真正做到理论和实际相联系。

3 CBL 的应用

3.1 教学案例的收集

在选择病例时候要注意根据各章节的教学内容，围绕教学大纲并结合所带学生的实际水平，来选择案例。争取通过案例把需要掌握的理论知识立体、形象地串联起来[13]。案例的选择有典型性和明确的指向性，以临床常见病、多发病为主，同时因为学生们没有临床经验，故又必须足够典型。另外，教学案例也可选取一些临床容易误诊的病例，利于鉴别诊断，巩固知识点，但是注意要难易适当，不能磨灭学生的学习热情。

3.2 教学过程

主要的教学环节包括理论讲解、提出案例、小组讨论、课堂发言、全班交流（学生为主）、总结归纳（学生老师共同进行）、消化提高等[14]。首先（可在课前）给学生提前讲授本章节需要掌握的基本理论知识，让学生对教学大纲要求的知识点有初步了解，这时给出事先由教研组成员遴选典型案例，建议学生结合所学知识和本堂课进行分析、探讨，提出诊断依据及诊疗计划。在课堂上分组讨论，学生代表将讨论结果阐述，所有同学可以畅所欲言，可以补充、也可以反驳，引导学生提出更多与案例相关问题。交流后，教学双方均需对案例讨论做出总结。教师针对学生讨论及发言的情况，包括思路及方法进行点评，并对案例本身特点及诊疗方案进行归纳总结。教师还要对案例中涉及的相关知识点进行巩固、引申讲解，让大家更好消化，这样才能达到真正有用的教学效果。另一方面，学生也要对案例及此次案例讨论过程进行总结，归纳知识点、总结经验，撰写案例分析报告。

3.3 教学效果评价

①调查问卷。由多名有经验的教研组成员共同设计《中医内科学教学调查问卷》，所有参与案例教学的学生都可进行填写并当场回收。目前，有效回收率100%。经统计，94.0%的学生更喜欢CBL，90.0%的学生认为通过CBL 能更直观地掌握理论知识，84.0%的学生认为此法能激发学习热情，88.0%的学生认为此法能更好地培养自己的临床辨证思维能力。②学习成绩。着重考核学生对中医内科临床的实际应用与实践能力。将学生成绩分为平时成绩、应用与实践成绩和期末考试成绩。平时成绩包括：①出勤情况，②案例讨论与发言。应用与实践成绩包括：①案例解析。②期末考试成绩：包括名词解释、选择题、是非题、简答题、案例分析题。经比较，通过CBL 教学的学生总体成绩高于普通学生。

4 CBL 在教学中的应用意义提

4.1 CBL 提高教师教学水平

熟练应用CBL 对教师的教学水平要求较高，需要其具有完善的知识结构、丰富的实践经验、扎实的教学基本功等。首先案例的选择与编写需要参照教学大纲及知识点，既能体现本次教学的重点、难点，又能激发学生的创新思维、培养学生解决问题的能力，提高临床综合素质。其次，实施案例教学中，教师的引导非常重要，如何调动学生的积极性，使所有同学融入讨论分析过程中、成为主动者，这需要授课教师既要有丰富的临床实践经验和课堂教学经验，也要有随机应变的能力和足够强的创新能力。有研究证明，以案例教学为主的教学课堂有利于促进教师突破传统教学方法的束缚，创造新的教育教学方式，从单纯的理论学术型向实践应用型转变，由知识单向传授向教学的创新互动转变[14]。

4.2 CBL 有助于学生更好掌握中医内科知识

CBL 是培养学生临床分析能力及职业实践能力的最好方法。由于教学所用的案例是直接来源于医院或由医院病例改编，所以其涵盖内容就是临床重点、难点。对案例的分析过程需要有临床思维和辨证看待问题的能力，同时也需要熟练掌握相关知识。且典型案例体现出当代流行病学及社会卫生状态；部分优秀案例还能代表本专科领域的医学新进展。所以，案例教学包含着基础理论及临床实践能力培养的目的、过程，也包含着诊疗中的辨证理念及创新思维方式。建立在案例教学基础上的思维能力、临床能力的锻炼，更能理论联系实际，有利于更好的掌握理论知识、培养实践动手能力。

4.3 CBL 能提高学生综合素质

由于教学中所用的案例是直接来源于医院或由医院病例改编，所以具有真实性、广泛性和实践性的特点，对于学生有直接的指引、指导作用。有利于培养学生的创新精神、敬业精神、责任意识等良好的综合素质。

5 应用CBL 的注意事项

5.1 案例的收集、选择工作十分重要

建议各教研组成员分学科共同建立案例库，包含典型病例、疑难病例、危重病例等不同类型。定期跟新案例库，以免案例、诊疗方式落后，且需紧跟大纲知识点的变更。各学科、教研室的老师应围绕这些案例进行教学，有利于统一教学目标、明确教学培养目的。

5.2 教师需要不断提高自身的教学能力

教师不仅要不断地扩充理论知识，还需要有足够的临床实践能力和工作经验，能选择该次课程适合的、最优的案例。同时还要有随机应变的能力，灵活应对案例教学中发生的各种问题，以达到教学目的。

5.3 需要注意

与传统教学相比，CBL 的学习难度有所提高[15]，方式方法更加灵活。因此要求学生做好充分的课前准备。教师提前讲授过理论知识、提出大纲要求后，在下一课堂分组进行案例讨论前，要求学生提前充分了解案例，查阅、整理资料，在课堂才能积极地畅所欲言。

总之，CBL 在提升学生分析、解决问题的综合能力时，也能达到教师的教学目的，除了提升学生对医学知识的掌握度，还能提升学生的临床实践能力、辩证思维能力，更好地将理论知识与临床实践相结合[16]。由于案例教学中的案例都是真实的，学生通过在案例中对患者、医师的角色体验，寓学于乐增加学习的趣[17-18]。利用CBL 教学方式进行《中医内科学》教学，能帮助学生对相关医学知识有更深入的认识和了解，经此教学方式学生整体的考核成绩都有明显上升。

综上所述，本文论述了CBL 的必要性、优势，详细描述CBL 的具体实施方法、评价方法等，最后阐述了CBL 的意义及注意事项。故以CBL 教授《中医内科学》，能有效提升学生的学习成绩，提升学生对中医内科医学问题的解决能力及临床综合能力，值得在教学中大力推广。

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